domingo, 16 de agosto de 2009

O QUE É ARTRITE REUMATÓIDE?
ou
ARTRITE REUMATÓIDE NÃO É "REUMATISMO"
e
ARTRITE REUMATÓIDE NÃO É "UM TIPO DE REUMATISMO"

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM




Se alguma doença pode definir uma especialidade médica, para a Reumatologia essa doença é a artrite reumatóide.

A manobra de exame físico característica que permite fazer o diagnóstico de artrite reumatóide ilustra muitos dos livros de reumatologia:

De pé, na frente de uma pessoa que está sentada na mesa de exame,
o reumatologista segura com as duas mãos uma das mãos do doente e,
mantendo-a aberta e com a palma para baixo,
examina as 14 articulações dos dedos e a articulação do pulso.


Nessa posição, tendo acesso imediato ao exame de 15 articulações em cada mão, o reumatologista, após aplicar o conhecimento teórico que possui sobre o processo biológico de inflamação da membrana sinovial aos conhecimentos de anatomia das articulações, diagnostica artrite reumatóide respondendo à pergunta mais importante:
- Alguma dessas articulações tem artrite?

A artrite das articulações das mãos e dos pulsos é a manifestação mais característica da artrite reumatóide.
Na ausência de artrite nessas articulações, raramente o diagnóstico será artrite reumatóide.
Mas pode ser...

Em algumas pessoas, artrite reumatóide pode manifestar-se apenas nos joelhos e quadris, por exemplo, enquanto em outras pode afetar os pulsos, cotovelos e a coluna cervical. Qualquer combinação de envolvimento das articulações das mãos, pulsos, cotovelos, ombros, coluna cervical, quadris, joelhos, tornozelos e pés é possível, podendo algumas vezes haver o envolvimento de todas ao mesmo tempo.
Essa variedade de apresentação da doença sugere que a expressão "artrite reumatóide" parece ser usada para descrever mais de uma doença.

De maneira simples, poderíamos dizer que a artrite reumatóide em que o exame fator reumatóide é positivo (chamada de artrite reumatóide seropositiva) é uma doença diferente daquela em que o exame fator reumatóide é negativo (chamada de artrite reumatóide seronegativa).

Artrite reumatóide seropositiva costuma ser uma doença crônica e progressiva, que causa lesões articulares permanentes.
Por outro lado, artrite reumatóide seronegativa costuma ser uma doença mais leve, de caráter intermitente, que às vezes desaparece sem causar lesões.

Essas descrições clínicas, embora sejam úteis para o entendimento das diferentes formas da doença na maioria dos casos, não se aplicam a todas as situações, pois há artrites reumatóides seropositivas que não causam lesões e há artrites reumatóides seronegativas que são progressivas e causam lesões permanentes.
A consequência imediata de sabermos dessas diferenças é concluirmos que o conhecimento científico de artrite reumatóide ainda é incompleto.

Vamos traçar um paralelo com uma doença bem conhecida, cujo agente causador já foi identificado, para entendermos a maneira como o conhecimento da doença muda a relevância do significado dos achados do exame físico do doente.

Em geral, tuberculose é uma doença que causa tosse, produção de catarro, febre e emagrecimento.
A presença de tosse com catarro aponta para o pulmão como o órgão onde a doença está localizada.
Quando identificamos o órgão do corpo onde a doença se encontra fazemos o diagnóstico anatômico da doença.

Muitas doenças pulmonares podem causar tosse, catarro, febre e emagrecimento, ou seja, muitos diagnósticos anatômicos de doença pulmonar podem explicar um caso de tosse, catarro, febre e emagrecimento, mas a presença da bactéria da tuberculose no catarro permite diagnosticar a doença pulmonar como tuberculose.
O diagnóstico pela descoberta do agente causal é chamado de diagnóstico etiológico e é a forma mais exata de diagnóstico médico.

Quando fazemos o diagnóstico etiológico, o diagnóstico anatômico passa a ter pouca importância, pois o tratamento será dirigido para a eliminação do agente etiológico, independentemente de onde estiver e do que estiver causando.

Tuberculose pode causar os diagnósticos anatômicos tuberculose pulmonar, meningite tuberculosa, tuberculose óssea, artrite tuberculosa, tuberculose renal, etc.
O nome varia de acordo com o órgão acometido: Pulmonar refere-se ao pulmão, meningite às meninges (as membranas que revestem o cérebro e a medula), óssea a algum osso, artrite a alguma articulação, renal ao rim (ou rins), etc.
Cada uma dessas manifestações anatômicas da tuberculose produz achados de exame físico diferentes, mas todas são causadas pela mesma doença e a bactéria causadora da tuberculose pode ser encontrada em todos esses locais.

O problema com o diagnóstico de artrite reumatóide é que não sabemos a causa da doença, portanto não existe diagnóstico etiológico de artrite reumatóide.
O único diagnóstico de artrite reumatóide que pode ser feito é o diagnóstico anatômico, ou seja, é preciso primeiro diagnosticar artrite em alguma articulação para depois concluir que a doença é artrite reumatóide e essa conclusão é o resultado apenas do raciocínio clínico aplicado aos achados anatômicos que a doença provoca.
Não existe exame de laboratório ou de tecidos ou órgãos do corpo que isoladamente faça o diagnóstico de artrite reumatóide.

Na ausência de diagnóstico etiológico, o diagnóstico anatômico deve ser preciso, ou seja, deve esclarecer exatamente quais são as articulações comprometidas.
Por isso, as pessoas que apresentam artrite nas mãos costumam ser separadas das que apresentam artrite nos joelhos, que por sua vez são separadas das que apresentam artrite nos pés, etc...
Fazendo isso, embora não acrescentemos nenhum conhecimento novo sobre artrite reumatóide em si, podemos fazer um tipo adicional de diagnóstico, o diagnóstico funcional, que nos permite dizer de que maneira a doença afeta a vida da pessoa e abordar essas dificuldades no tratamento.

Por exemplo, artrite das mãos causa dificuldades diferentes da artrite dos joelhos e essas dificuldades devem ser abordadas de maneira diferente no tratamento.
Na verdade, tanto o diagnóstico anatômico quanto o funcional ajudam no tratamento do doente, mas não acrescentam muita coisa sobre o conhecimento da causa da doença em si.

Embora não saibamos a causa da artrite reumatóide, sabemos muitas coisas sobre a artrite dessa que ela causa.

Em primeiro lugar, sabemos que a doença começa na membrana sinovial, a membrana que reveste as articulações, separando-a dos tecidos de proteção (cápsula) e revestimento (músculos, gordura e pele) que ficam em volta dela.
Na artrite reumatóide, a artrite é antes de tudo a inflamação da membrana sinovial, o que é chamado de sinovite.
É a presença da sinovite que permite o diagnóstico anatômico da artrite reumatóide.

A sinovite da artrite reumatóide tem algumas características que a diferenciam de outras formas de sinovite, características que podem ser reconhecidas ao exame microscópico da membrana sinovial.
Em primeiro lugar, a sinovite da artrite reumatóide causa um espessamento característico da membrana sinovial, que passa da espessura normal de 1 a 3 células para centenas ou milhares. Isso engrossa a membrana sinovial de maneira tal que ela pode ser sentida pelo reumatologista que examina a articulação (a membrana sinovial normal não pode ser palpada pelo reumatologista, mas a sinovite espessada da artrite reumatóide pode).
Em segundo lugar, a sinovite da artrite reumatóide é o resultado da invasão da membrana sinovial por células de defesa do tipo mononuclear, ou seja, linfócitos e macrófagos. Essa mesma invasão de órgãos por linfócitos e macrófagos, chamada de infiltrado inflamatório crônico, é vista em doenças como a tuberculose, por exemplo, e no caso da tuberculose sabemos que as células de defesa estão ali lutando contra a bactéria invasora.
Mas na sinovite da artrite reumatóide não foram identificados vírus ou bactérias, portanto os linfócitos e macrófagos estão ali por outra razão.
Presume-se que essa razão seja a atração por autoantígenos, ou seja, proteínas da própria membrana sinovial estão estimulando a invasão do local pelas células de defesa.

Há várias evidências experimentais a favor da teoria autoimune, mas a verdade é que o autoantígeno causador da artrite reumatóide ainda é desconhecido.

A presença dessas células na membrana sinovial pode parecer de pouca importância, mas o problema é que o espessamento da membrana sinovial acaba lesando a cartilagem articular e o osso junto a ela e, com o tempo, pode destruir totalmente a articulação.
A grande dúvida que existe a respeito dessa teoria é, se a estrutura celular e química da membrana sinovial é igual em todas as articulações, porque apenas algumas delas são afetadas pela doença?
A resposta a essa pergunta ainda é desconhecida.

Quando uma pessoa tem artrite, é importante identificar quantas articulações estão comprometidas.
Se for apenas uma articulação, chamamos de monoartrite; de 2 a 4 articulações chamamos de oligoartrite, e se houver mais de 4 articulações comprometidas chamamos de poliartrite. Essa diferenciação é útil porque algumas doenças causam monoartrite, outras causam oligoartrite e outras causam poliartrite. Artrite reumatóide geralmente causa poliartrite.

Com o que sabemos até agora podemos definir artrite reumatóide como poliartite autoimune crônica de origem desconhecida.
Como sabemos que na artrite da artrite reumatóide a doença começa com a inflamação da membrana sinovial e é essa inflamação que causa todas as alterações da doença na articulação, a melhor definição para artrite reumatóide é sinovite autoimune crônica de origem desconhecida.

Essa definição chama a atenção para os seguintes fatos científicos:
1) a característica principal da doença é a sinovite;
2) a inflamação da membrana sinovial é dirigida por mecanismos autoimunes;
3) a inflamação é crônica;
4) a causa de tudo isso é desconhecida;
5) quando falamos em "tratar de artrite reumatóide", na verdade falamos em tratar da sinovite autoimune crônica e, mesmo sem saber a causa, dispomos de tratamentos capazes de controlá-la.

O que considero mais curioso nessa definição de artrite reumatóide é que ela leva a pensar em conceitos científicos como sinovite, inflamação e autoimunidade e afasta o pensamento cada vez mais da ideia mitológica de "reumatismo".
Entretanto, há uma turma que acredita e diz que artrite reumatóide "é reumatismo" e que artrite reumatóide "é um tipo de reumatismo". Pergunto-me frequentemente o que eles conseguem ensinar repetindo essas bobagens e porque fazem isso, mas não encontro explicação.
Ou melhor, não encontrava.

Recentemente, lendo A origem das espécies, de Charles Darwin, deparei-me com a seguinte explicação:

Embora esteja profundamente convencido da verdade das opiniões que em breves palavras expus no presente volume, não espero convencer alguns naturalistas, muito experimentados sem dúvida, mas que, desde longo tempo, estão habituados a ver um conjunto de fatos sob ponto de vista diretamente oposto ao meu. É muito fácil disfarçar a nossa ignorância com expressões tais como "plano de criação", "unidade de tipo", etc, e pensar que nos explicamos quando apenas repetimos um mesmo fato.

Bem, parece que "é reumatismo" e "é um tipo de reumatismo" são dessas expressões que disfarçam a ignorância e apenas servem para repetir sem explicar coisa alguma.

O conhecimento científico mostra que artrite reumatóide é uma sinovite autoimune crônica de causa desconhecida, por isso não é "reumatismo" e não é "um tipo de reumatismo.
No fundo, o que faz alguém dizer o contrário é apenas o desejo de preservar o mito "reumatismo" a todo custo e é lamentável ver as novas gerações continuarem a ser seduzidas por ideias tão arcaicas, grosseiras e absurdas.

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8 comentários:

eduardo João disse...

MINHA MULHER TEM ARTRITE REUMATOIDE HA 11 ANOS E FOI O MELHOR ARTIGO QUE LI ATE HOJE , PARABENS. PECADO O SR NAO MORAR EM SAO PAULO.ABS.

EDUARDO JOAO DI PIETRO

EJDIPI@UOL.COM.BR

1155752623

vana disse...

Dr. Luiz Claudio adorei seu blog,me esclareceu muitas duvidas que tinha quanto a artrite reumatoide. Ando preocupada pq nos ultimos 6 meses venho tendo acesso de dores fortes nas articulações as quais se iniciaram com uma dor fortissima no meu ombro, procurei um ortopedista ele solicitou um exame de ultrasonografia q nada deu... e desde então venho tendo sempre essas dores em todas as minhas articulações chegando ao ponto de me deixar impossibilitada de realizar varios movimentos.Hoje procurei um medico reumatologista que me examinou e solicitou alguns exames..falou-me q so com os resultados em mãos é que poderiamos averiguar as causas das minhas dores.Exames:hemograma+VSH,latex,PCR,FAN,VDRL,Ureia,creatinina,S- urina.Fiquei mais preocupada ainda por ele não dá um diagnostico, o que vc acha? É uma pena que vc não more aqui no nordeste...rsrsr...
Abraços....

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Vana:

Você está sob os cuidados de um reumatologista e aguardando resultados de exames.
Essaa situação foi abordada nas ORIENTAÇÕES PARA POSTAR COMENTÁRIOS NO BLOG e está entre as que não respondo publicamente.
Se desejar, você pode me apresentar suas dúvidas por e-mail que enviarei a resposta diretamente para você.

MARIA SIMONE disse...

Prezado Dr Luiz:
Realmente muito bom seu blog. Sou professor adjunto de lógica matemática em uma universidade pública no Paraná, e posso dizer que apreciei muito o rigor e a precisão de seu raciocínio que culminou em uma definição para "artrite reumatóide". Agora gostaria de expor uma dúvida: minha esposa começou a apresentar dores leves em articulações de alguns dedos, com acometimento simétrico, e enrigecimento matinal, ou seja, características típicas da AR. Contudo, o exame de sangue mostrou fator reumatóide negativo, VHS normal (3 mm), FAN negativo e proteína c reativa normal (abaixo de 6,5 UI/ml). Sei que o FR pode ser negativo na AR, mas, se a sinovite é uma inflamação, então a PCR não deveria estar necessariamente aumentada na AR? Agradeceria muito por sua resposta.
Carlos Manholi
(estou utilizando como identidade a conta no google da minha esposa, Maria Simone)

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Prof. Carlos:

Segundo Pincus e Sokka, "Rheum Dis Clin North Am. 2009 Nov;35(4):731-4, vi-vii. Laboratory tests to assess patients with rheumatoid arthritis: advantages and limitations",
30 a 40% dos pacientes com artrite reumatóide não apresentam alterações nas provas laboratoriais que avaliam a resposta inflamatória, isto é, VHS e proteína C reativa.
Essa observação clínica contraria a lógica do raciocínio que você usou: como a sinovite é uma inflamação e VHS e proteína C reativa medem a inflamação, então se houver sinovite, VHS e proteína C reativa devem estar elevados.
Essa lógica é apenas linguística e falha porque resulta da aplicação de conhecimentos biológicos incompletos a respeito da inflamação e da doença.
O organismo tem as suas próprias regras e a verdadeira lógica biológica só será conhecida quando todas as características do processo inflamatório da doença forem conhecidas. Estamos longe disso.
Usamos correlação estatística para fazer afirmações do tipo "proteína C reativa mede a inflamação" e, na verdade, o que sabemos apenas é que a proteína C reativa aumenta mais em um grupo de pessoas com doenças inflamatórias do que em um grupo de pessoas com doenças não inflamatórias. Essa correlação estatística está longe de sustentar que, em TODAS as pessoas com inflamação, a proteína C reativa irá aumentar. E, como sabemos, não aumenta.
Não há dados da história do doente que possam ser considerados típicos de artrite reumatóide. Dores simétricas nas articulações dos dedos, com rigidez matinal, são apenas "sugestivos", pois também podem ser vistas em outras doenças, inclusive em doenças não inflamatórias.
Em casos assim, o mais importante é o exame físico: o diagnóstico da sinovite é feito pelo exame físico das articulações doloridas, não pelas elevações de VHS e proteína C reativa ou positividade de fator reumatóide.
Quero dizer que fiquei interessado pelo seu comentário e gostaria de continuar a discussão a respeito da lógica em raciocínios médicos, mas por e-mail. Se desejar, estou ao seu dispor em
lclaudiosilva@gmail.com

Sonia disse...

Dr. você é um dos poucos que fazem a diferença na medicina do Brasil e até mesmo do mundo, é com muito orgulho que lhe digo estas palavras, parabéns!

Vânia Semmer disse...

Bom dia Dr. Luiz Claudio!
Tenho artrite reumatoide diagnosticada à 06 anos. Hoje estou com quase 37 anos de idade e a doença é um tormento. Sou professora e ela tem me limitado bastante. No início, tive dores terríveis nos pés, cujas joanetes aumentaram consideravelmente. Tomei deflazacorte e engordei 23kg num ano... Fiz inúmeros tratamentos alternativos e melhorei por um tempo, porém, estou com dores terríveis concentradas nos pulsos (que estão gigantes)nos últimos meses. Do tipo que me impedem de dormir. Essa dor irradia até os ombros e tenho a impressão de que o que dói, as vezes, é o osso e não a articulação. Tomei arcóxia e outros medicamentos, mas poucos fazem efeito. Estou fazendo um esforço muito grande para digitar... Hoje tenho tomado uma injeção de anti-inflamatório, cujo nome não me recordo... Gostaria muito de saber sua opinião à respeito.
Obrigada!
Professora Vânia Semmer

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Vânis:
Os medicamentos que você citou não são considerados eficazes no tratamento de artrite reumatóide - são úteis apenas para alívio da dor.
Sugiro que consulte um reumatologista primeiramente para confirmar o diagnóstico e em seguida pergunte qual o melhor tratamento para o seu caso.