domingo, 20 de setembro de 2009

"NÃO É LUPUS"
ou
PARA QUE SERVE O EXAME FAN - PARTE 2





O leitor Carlos postou o seguinte comentário ao artigo "NÃO É LUPUS ou PARA QUE SERVE O EXAME FAN":

ESTOU PREOCUPADO!MINHA NOIVA ESTA COM SUSPEITA DE LUPUS DEVIDO ALGUNS SINTOMAS...CONTUDO, FOI FEITO O TESTE DO FAN E DEU NEGATIVO!POREN, O INFECTOLOGISTA PEDIU PARA REFAZER O TESTE DO FEN.
LOGO, O TESTE DO FAN DANDO NEGATIVO, É POSSIVEL TER LUPUS?!

Vou aproveitar a dúvida do Carlos para esclarecer um pouco mais sobre o exame FAN e o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico.

Lupus eritematoso sistêmico, ou lupus sistêmico, é uma doença para a qual não existe nenhum exame que, isolado, faça o diagnóstico. O diagnóstico é feito interpretando em conjunto os dados da história do doente, os achados do exame físico e os resultados dos exames de laboratório.
Quando se suspeita de uma doença para a qual exista um exame laboratorial diagnóstico, o diagnóstico dessa doença é feito simplesmente com o resultado positivo ou aumentado do exame (um exemplo é a dosagem de glicose no sangue para o diagnóstico do diabete).
Mas, para fazer o diagnóstico de uma doença para a qual não existe nenhum exame que seja diagnóstico, como é o caso do lupus sistêmico, o médico deve interpretar os dados estatísticos que mostram o comportamento da doença na população (ver abaixo) em conjunto com os dados obtidos da história, do exame físico e dos exames de laboratório da pessoa que está sob suspeita de ter a doença, ou seja, o diagnóstico nesses casos é o resultado de um processo de raciocínio científico que integra dados biológicos e cálculos matemáticos para obter a probabilidade de alguém ter determinada doença.

Nesse processo de raciocínio médico, FAN negativo significa que não é lupus sistêmico.

"Significa que não é lupus sistêmico" é uma orientação teórica, formulada para ajudar no raciocínio do médico que analisa dados da história, do exame físico e dos exames de laboratório de alguma pessoa com suspeita de lupus sistêmico.
Essa orientação baseia-se em dados estatísticos, obtidos na população: 99% das pessoas que têm lupus sistêmico têm FAN positivo - logo, 1% apenas apresenta FAN negativo.
Por isso, quando o FAN é negativo, a chance do diagnóstico ser lupus sistêmico é de apenas 1%, mas a chance de não ser lupus sistêmico é de 99% (por isso a conclusão clínica - FAN negativo "não é lupus").
Mas o diagnóstico médico não é o resultado de uma equação matemática que dá sempre o mesmo resultado. Assim, mesmo quando a chance de não ser é 99% e a de ser é 1%, a pessoa que está sendo analisada pode bem ser aquela que representa a chance de 1%.

Portanto, é possível lupus sistêmico com FAN negativo, mas a chance disso acontecer é de apenas 1%. Além disso, as situações em que lupus sistêmico cursa com FAN negativo são bem conhecidas e do domínio do reumatologista.

A conclusão é que, com o FAN negativo, apenas um reumatologista deve fazer o diagnóstico de lupus sistêmico.
Quando o FAN é negativo, a probabilidade de ser outra doença é muito maior do que a de ser lupus sistêmico.

No caso de lupus cutâneo, o número de casos com FAN negativo é maior: 10% no lupus cutâneo sub-agudo e 90% no lupus cutâneo crônico, mas nesses casos o diagnóstico é dado pelas lesões de pele. Se não há lesões de pele, não há lupus cutâneo.

Outro dado estatístico importante para a interpretação do FAN é o que serve de base para a afirmação: quando o primeiro resultado for negativo, o exame não deve ser repetido.
Estatisticamente, a repetição de um exame cujo primeiro resultado foi negativo aumenta a probabilidade de encontrar um resultado positivo - que provavelmente será um falso positivo. A explicação para isso é matemática complicada que não domino, portanto não entrarei em detalhes.
Para evitar os problemas que surgem com a repetição do FAN, o exame deve sempre ser feito em laboratórios de qualidade e o resultado obtido deve ser aceito como verdadeiro.
A repetição geralmente só leva a mais confusão.
Por exemplo, se o segundo resultado vier positivo, qual dos dois estará correto? O negativo ou o positivo?
Para tentar esclarecer essa dúvida será preciso fazer mais um exame, de preferência em outro laboratório, mas aí a confusão já terá começado e estará longe de acabar.

Repetição de exames é uma conduta útil quando o exame a ser repetido forneceu um resultado incompatível com o quadro clínico.
Por exemplo, se receber um resultado de cálcio no sangue 5,0mg/dl, eu solicitarei a repetição do exame porque 5,0mg/dl de cálcio no sangue é incompatível com a vida, logo, se a pessoa está viva, o resultado está errado, por isso deve ser refeito. Mas isso só é possível porque o significado do exame, ou seja, a informação teórica que o resultado do exame transmite é clara e objetiva.
Mas FAN negativo em uma pessoa com suspeita de lupus sistêmico não diz que o resultado do exame é incompatível com o quadro clínico, diz que o quadro clínico é incompatível com o resultado do exame, o que é bem diferente (em Medicina, a ordem dos fatores altera o produto).
Para interpretar o resultado do FAN, a referência é o quadro clínico e não o contrário. Em alguém com suspeita de lupus sistêmico, FAN negativo não significa que a pessoa não tenha o quadro clínico que motivou a suspeita.
FAN negativo significa apenas que a pessoa não tem anticorpos antinucleares (leia "NÃO É LUPUS" ou PARA QUE SERVE O EXAME FAN para mais detalhes).
Ou seja, na ausência de anticorpos antinucleares, o diagnóstico de lupus sistêmico é altamente improvável porque a principal característica imunológica do lupus sistêmico é a produção desordenada de anticorpos antinucleares. Portanto, nessa circunstância, o quadro clínico que motivou a suspeita deve estar sendo causado por outra doença.

Por conta das dificuldades existentes na interpretação dos dados científicos sobre o exame, os médicos não especialistas tendem a interpretar o FAN da seguinte forma:
Quando o FAN é positivo, dizem "é lupus".
Quando o FAN é negativo, dizem "é lupus, mas o FAN é negativo, por isso vamos repetir o exame".

Mas o reumatologista interpreta da seguinte forma:
Quando o FAN é positivo, conclui que existem anticorpos antinucleares, portanto pode ser lupus sistêmico, mas a confirmação depende dos dados da história, do exame físico e dos resultados de outros exames.
Quando o FAN é negativo, conclui que não existem anticorpos antinucleares, portanto não é lupus sistêmico, exceto nos poucos casos que são exceção a essa regra.

Por isso, diante da suspeita clínica de lupus sistêmico, a melhor conduta para qualquer médico é encaminhar a pessoa para ser avaliada por um reumatologista, de preferência antes de solicitar o FAN.

Até agora estive tratando da maneira técnica e científica de lidar com esse assunto, mesmo no caso dos médicos que erram ao considerar FAN positivo como sendo lupus ou repetindo FAN quando o resultado deu negativo, pois esses erros são técnicos.
Entretanto, nesse país ainda há a maneira mitológica de lidar com o assunto, que é a maneira escolhida pelos oportunistas praticantes da medicina baseada em reumatismo, que não pensam nem raciocinam, simplesmente proferem ignorâncias como se fossem verdades científicas.
Para esses, que desconhecem as informações científicas que permitem interpretar o exame e atribuem ao resultado positivo um significado mitológico, imaginado por eles mesmos, FAN positivo sempre "é reumatismo" ou "é reumatismo no sangue", afirmações que deveriam ser simplesmente ignoradas pela população, pois não são diagnóstico de nenhuma doença; são apenas absurdos, sem nenhum sentido técnico e científico.



13 comentários:

Carlos disse...

Doutor, analisei o seu artigo.Estou tentando de forma racional correlacionar os dados.Da primeira vez que eu escrevi tinha falado sobre o resultado do FAN (DA MINHA NOIVA)que tinha dado negativo.Gostaria que o senhor analisasse a situação porque ja esta virando estudo de caso nos hospiais onde eu vou com minha noiva:

Ela tem 23 anos de idade e um dia acordou com uma dor na nuca.Desde entao a dor permaneceu e foi se espalhando para todo o corpo.Isto, ja esta por volta de 2 meses e ela esta sendo acompanhada por um infectologista (com credibilidade aqui em REcife -PE)e uma reumatologista.sintomas que ate entao apareceram:dores no corpo (articulação e/ou ossos?!), dispineia (que ja diminuiu bastabte devido a potentes antibioticos que vem tomando-acredito?!), teve uma trombose no braço apareceu um nódulo infeccioso nas costas.Fizemos inumeros exames.Ja fizemos dos FAN e os dois deram negativos.Contudo a dor que ela sente eh constante e esta atrapalhando a vida e trabalho dela.
O reumatologista:TOME CORTICOIDE DEVE SER LUPUS.
O infectologista: NÃO TOME COSTICOIDE, POIS, APESAR DE PARA SUA DOR, IRIA MASCARAR A DOENÇA E NAO TERIAMOS COMO SABER O QUE É.
ambos os medicos disseram que o diagnostico pode dura ATE 6 MESES PARA APARECER.
Como, temos notado que o cabelo dela cai quando escova, fez inumeras radiografias, resonancias....e agora uma mancha nao rosto que lembra lupos (borboleta)o medico infectologista disse que era para ela fazer o exame do FAN daqui a dois meses.Contudo, ela sente dor constantemente.....
nao sei que fazer, todos estao abalados psicologicamente,por incrivel que parece, ela parece ser a mais forte diante disto tudo.
o panorama atual é este.Qualquer comentario seu ajudaria!
a presto, Carlos

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Carlos:

Como sua noiva está sendo tratada por um reumatologista, não irei responder publicamente às suas dúvidas. Esse caso está previsto nas ORIENTAÇÕES PARA POSTAR COMENTÁRIOS NO BLOG.
Se você quiser saber a minha opinião, terá que enviar-me suas dúvidas por e-mail.

Deborah Brandão disse...

Doutor, estou passandopor uma situação parecida com a da noiva do carlos...o
Tudo começou com uma dor no punho que subiu para o ombro e cotovelo, a principio era tudo no braço direito e depois de alguns exames incluindo duas ressonancias tratei o problema como tendinite cronica e sindrome do impacto, durante o tratamento do braço a enxaqueca que tenho desde os 7 anos piorou e junto veio a tontura e o apito no ouvido, descobri que tinha labirintite, e a dor que a principio era só no punho direito passou a ser nos dois braços, pescoço e costas,depois veio um quadro de depressão e um tumor no pescoço, um linfonodo.
Fiz a cirurgia para retirada do tumor e na biopsia não cegaram a uma conclusão, tive que mandar a a mostra para SP (também moro em recife) e depois de uma imuno histoquimica o resultado foi LINFADENITE NECROSANTE - LINFADENITE LUPICA OU DOENÇA DE KIKUCHI FUJIMOTO, meu cirurgião disse que bastava fazer controle e não me deseperar antes da hora, depois disso minha garganta passou a inflamar constantemente e até febre que não tinha a mais de sete anos passei a ter,o cabelo caibastante e meu rosto começou a manchar... Bom por insistencia do psiquiatra que trata minha depressão procurei um reumatologista que pediu o exame de FAN que deu não reagente, porém eu só tenho consulta novamente em maio... Tenho 26 anos e antes de tudo isso começar era raro ficar doente... Será que pode me ajudar de alguma forma?
Desde já muito grata,
Deborah Brandão
deboraheduda@hotmail.com

ÉRIKA disse...

olá Doutor
Tenho 30 anos,pratico atividade física,sempre fiz controle de exames de urina e de sangue que deram normais.Porém,no início do mês de abril deste ano,apresentei febre alta repentina e no final do dia,diarréia;que só cedeu uma semana depois.Foi aí que meu joelho direito amanheceu muito inchado e dolorido.Depois de 4 dias,o joelho melhorou um pouco e minha mão esquerda amanheceu inchada e tabém muito dolorida.A dor e o edema foram observados nos cotovelos,punhos e no joelho esquerdo e na cervical.Uma amiga médica me passou o pedido dos exames laboratoriais,com Fan positivo(1/320)porém fator reumatoide,anti-dna,e anti SM negativos.A proteina C reativa e VHS altos.Não sei o que pensar.Obrigada Érika

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Érika:

Consulte um reumatologista.
Em primeiro lugar, é preciso saber se há artrite nessas articulações e isso só é possível com o exame físico.
Se houver artrite, pode ser um surto de artrite reativa, uma doença que pode aparecer após episódios de infecção intestinal.
O reumatologista saberá como investigar o caso para esclarecer o que está acontecendo.

carla lima disse...

Dr.Tenho 28 anos e de 6 meses pra ca tenho muita dor nas articulações ,fraquesa,tenho sencibilidade com o sol me da manhas na pele vermelhas bem delineadas,as vezes aparece uma mancha que vai do nariz ate as bochechas vermelhas bem clarinhas.Minha mãe tem LES a 22 anos fiz o FAN de não reagente mas as dores continua a uns 9 anos atraz tive minha filha ela foi prematura e fiz o FAN e deu positivo mas não investiguei pq fiquei muito o cupada com ela pois ela nasceu com 6 meses de gestação isso pode acontecer sera que mesmo com esse FAN recente não reagente posso ter LES?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Carla:
Poder ter, qualquer um pode.
O risco é maior em pessoas que apresentam familiares com a doença mas, quando o FAN é negativo, o risco é muito baixo (apenas 1% dos casos são FAN negativo).
Sugiro consultar um dermatologista por causa das manchas no rosto e um reumatologista por causa das dores nas articulações.

Benjamim Trajano disse...

DOUTOR MEU NOME É BENJAMIM TENHO 25 ANOS. DO MÊS DE JULHO DE 2012 PARA HOJE DE VEZ EM QUANDO APARECEM NO MEU ROSTO UMAS MANCHAS AVERMELHADAS QUE CHEGAM ATE A ORELHA E NA ORELHA DESCAMA,POREM DESAPARECEM SOZINHA PROCUREI PELA INTERNET OS SINTOMAS DE LUPUS E ATE AGORA NAO TIVE NENHUM (FEBRE,DORES NAS ARTICULAÇOES,...), TENHO ALGUMA CHANCE DE ESTAR COM LUPUS? E QUAL AS CHANCES DE UM HOMEM TER ESSA DOENÇA?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Benjamin:
Parece que você está se esforçando muito para ter lupus. Por quê?
Por causa de manchas vermelhas no rosto que aparecem de vez em quando e desaparecem sozinhas?
Realmente não entendo o motivo da sua preocupação com lupus e acredito que, com esse sintoma, a última coisa em que você deveria pensar é lupus...
Não há motivo para procurar pela internet os sintomas de lupus porque apareceram umas manchas vermelhas no rosto...
Em primeiro lugar, consulte um dermatologista para ver o que são as manchas e siga a orientação que receber do especialista em doenças da pele.

Map Rezende disse...

Boa tarde Dr. Luiz Claudio,
gostaria de tirar uma duvida, tive uma pielonefrite ha dois meses, logo depois comecei a ter dores nas articulacoes, começou com dor em um dos dedos, duas semanas depois no pulso direito, depois as dores foram aumentando gradativamente de articulacoes, em um dos tornozelos, tres dedos do pe, ombro e nos dois joelhos. Algumas sumiram, outras
diminuiram, apesar de ainda existirem. Fiz exame de sangue e o FAN deu : 1/80 PADRAO NUCLEAR
PONTILHADO FINO. Gostaria de saber se as dores na articulacao foram decorrencia da pielonefrite ou tanto as dores quanto a propria pielonefrite podem ser sintomas de lupus. Tambem fui diagnosticada com hipotireoidismo, atraves do exame de sangue feito logo depois da pielonefrite e estou sendo medicada com Sinthroide. Obrigada pela atencao.

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Map Rezende:
A nefrite do lupus sistêmico é uma glomerulonefrite - afeta principalmente os glomérulos.
Glomerulonefrite e pielonefrite são doenças diferentes.
Lupus sistêmico não causa pielonefrite,
Pielonefrite é uma doença infecciosa dos rins e do sistema coletorr da urina (pielo se refere ao sistema coletor) e não afeta os glomérulos. Não é uma doença autoimune.
Dores articulares após uma pielonefrite devem ser avaliadas por um reumatologista.
Hipotiroidismo causa dores articulares e FAN positivo e também deve ser considerado. Dores articulares em quem tem hipotiroidismo devem ser avaliadas por um reumatologista.

Map Rezende disse...

Caro Dr. Luiz Claudio da Silva, gostaria de agradecer sua atenção e cuidado com os esclarecimentos em meu nome e de todos aqui que tiveram a oportunidade de serem informados sobre o caminho que devem tomar quanto ao diagnostico e tratamento. Por sorte eu tenho vários médicos na família e meu irmão me indicou o reumatologista como tipo de especialista que deveria procurar para investigar os sintomas que estou tendo. Mas se não fosse por isso, com certeza teria procurado um ortopedista e seguiria tratando, e se não fosse pelo seu esclarecimento relacionando as dores ao hipotireoidismo provavelmente seguiria tratando o hipotireoidismo com o clínico geral que me diagnosticou e me medicou (a meu ver erroneamente, pois acredito que sua postura deveria ter sido me encaminhar ao especialista), e sei que muita gente passa por isso. Portanto saiba que seu trabalho, informando as pessoas de como proceder e qual especialista procurar, com certeza já salvou muita gente de consequências mais sérias da doença.
Agora estou me consultando com uma Reumatologista e fazendo os exames para investigar o que tenho, e sei que procurei a pessoa certa. Agradeço também pois suas informações aqui postadas me dão subsídios, vindo de uma pessoa séria e competente, para argumentar e perguntar com o objetivo de entender melhor o que acontece com meu corpo.
Peço licença para no futuro esclarecer possíveis dúvidas que possa vir a ter.
Muito obrigada!

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Map Rezende:
Agradeço pelo interesse no blog e pelo comentário gentil.
Boa sorte!