domingo, 27 de setembro de 2009

PARA QUE SERVE O EXAME ANTI-CCP





A leitora Rita de Cassia postou o seguinte comentário em ORIENTAÇÕES PARA POSTAR COMENTÁRIOS NO BLOG:

Olá doutor, o senhor poderia me informar o que significa o exame anti-ccp, e se este exame é definitivo para AR?
Muito obrigada, rita de cássia


CCP, abreviatura de "cyclic citrulinated peptyde", ou peptídeo citrulinado cíclico, é uma substância química sintética usada para detectar laboratorialmente os autoanticorpos produzidos contra proteínas citrulinadas (que contêm citrulina).
As proteínas citrulinadas foram encontradas na membrana sinovial de articulações afetadas por artrite reumatóide, mas ainda não se sabe porque induzem a formação de autoanticorpos.
Anti-CCP é o autoanticorpo contra as proteínas citrulinadas e, laboratorialmente, reage contra o peptídeo citrulinado cíclico.
A pesquisa do anticorpo anti-CCP, que vem sendo usado há cerca de 10 anos, é o exame mais moderno e exato disponível para o diagnóstico de artrite reumatóide.
Quando se solicita a pesquisa de anti-CCP, o único objetivo é diagnosticar artrite reumatóide.
Embora seja fácil diagnosticar artrite reumatóide quando a doença está estabelecida e já causou as deformidades que costuma causar, o diagnóstico é difícil quando a doença está apenas começando, afetando uma ou algumas articulações.

Artrite reumatóide é definida clinicamente como poliartrite crônica progressiva: poliartrite significa "artrite de mais de 4 articulações"; crônica significa "que dura mais de 6 semanas" e progressiva significa "que progride sem parar". Entretanto, a definição é uma construção teórica útil, mas é preciso reconhecer que, embora sempre seja crônica, nem sempre a doença é progressiva e algumas vezes não é uma poliartrite. (Obs: dor crônica é definida após 3 meses, como está explicado em outros artigos do blog, mas artrite crônica é definida após 6 semanas. Esses prazos são apenas convenções clínicas baseadas em dados estatísticos)
As principais dificuldades com a definição de artrite reumatóide estão na "duração maior do que 6 semanas". Alguém atento poderia perguntar: Se artrite reumatóide é poliartrite progressiva com mais de 6 semanas de duração, o que é a artrite "antes dessas 6 semanas"?
O exame anti-CCP surgiu como uma possibilidade de responder a essa pergunta.

Infelizmente, as dificuldades com a nomenclatura de artrite são inevitáveis, pois artrite é a palavra que representa a inflamação de qualquer articulação, independentemente da causa, e também é uma palavra que faz parte do nome de várias doenças que causam artrite (inflamação de articulações).
Qualquer artrite (inflamação de articulações) que se apresente com menos de 6 semanas de duração pode ser chamada de "artrite indiferenciada". Essa expressão também pode ser usada para artrites com mais de 6 semanas, desde que não possam ser "diferenciadas" clinicamente. Diferenciar uma artrite clinicamente é reconhecer a doença que a está causando.
Há várias doenças que causam artrite (inflamação nas articulações) e quando uma dessas doenças é reconhecida a artrite é "diferenciada" na doença que foi reconhecida. Por exemplo, artrite reumatóide, artrite psoriásica, artrite reativa, etc... Quando nenhuma doença é reconhecida, o diagnóstico é apenas "artrite indiferenciada" ou "inespecífica".

Artrite indiferenciada é uma expressão teórica que mostra a dificuldade de diagnóstico existente nos primeiros meses de desenvolvimento das doenças que causam artrite.
Estudando muitas pessoas com artrite indiferenciada, a ciência descobriu que uma artrite indiferenciada pode desaparecer espontaneamente, pode permanecer indiferenciada ou pode evoluir para artrite reumatóide ou para outras doenças.
O problema que enfrenta a pessoa que experimenta os primeiros sintomas de artrite é saber o que irá acontecer a seguir: A doença irá sumir? Vai ficar como está? Vai piorar?
O exame anti-CCP ajuda a responder essas questões da seguinte maneira:
Em pessoas com artrite indiferenciada, a positividade do anti-CCP prevê a evolução para artrite reumatóide na maioria dos casos, entretanto a definição exata do que seja "maioria" ainda está sendo estudada. Os estudos atuais mostram valores de 70%, 80%, 90% e até 100% dos casos com anti-CCP positivo podendo evoluir para artrite reumatóide, mas ainda não há unanimidade sobre isso. O que sabemos desses dados é que, em pessoas com artrite indiferenciada, a positividade do anti-CCP significa alta probabilidade de a artrite deixar de ser indiferenciada e ser reconhecida como artrite reumatóide. Se o anti-CCP estiver associado com fator reumatóide positivo, a probabilidade é ainda maior.
Qual a importância disso?

Com a eficácia dos tratamentos disponíveis atualmente para artrite reumatóide, sabemos que quanto mais cedo for iniciado o tratamento, maiores são as chances de prevenir as lesões que a doença causa e de induzir a remissão (desaparecimento dos sintomas) da doença. Se houvesse um exame que identificasse as pessoas que, estando nos primeiros dias da doença, sabidamente fossem evoluir para artrite reumatóide, poderíamos fazer o tratamento mais agressivo possível para impedir o desenvolvimento da doença.
Os medicamentos disponíveis atualmente apresentam riscos. A existência de um exame com a característica de reconhecer a doença no início faria a relação "risco X benefício" de usar os tratamentos atualmente disponíveis pender para a decisão de usá-los, assumindo os riscos associados ao tratamento por saber que os benefícios seriam maiores.
Mas anti-CCP ainda não é esse exame.

Anti-CCP positivo não significa artrite reumatóide.
Em pessoas sem sintomas, a positividade desse exame apenas representa um risco futuro de desenvolver artrite reumatóide, da mesma forma que fator reumatóide positivo também representa um risco futuro de desenvolvimento de artrite reumatóide. Mas há pessoas com anti-CCP positivo que não desenvolveram a doença, assim como há pessoas com fator reumatóide positivo que nunca desenvolveram artrite reumatóide.
Em pessoas com sintomas, ou seja, com artrite presente ao exame físico (articulações inchadas, quentes, vermelhas e doloridas) e com menos de 6 semanas de duração, anti-CCP positivo significa que a probabilidade de desenvolvimento de artrite reumatóide é grande.
A positividade de anti-CCP em artrite que dura mais de 6 semanas é considerada diagnóstico de artrite reumatóide.
Em pessoas que já têm o diagnóstico de artrite reumatóide, não há utilidade em saber se o anti-CCP é positivo.

Por estar disponível há pouco tempo, o exame anti-CCP ainda não foi mitificado, como aconteceu com o fator reumatóide, por exemplo.
Todos os contatos que tive com pessoas que fizeram esse exame diziam respeito ao diagnóstico de artrite reumatóide, ou seja, felizmente parece que ninguém diz que esse exame significa "reumatismo" ou "reumatismo no sangue". Isso é compreensível, pois os praticantes da medicina baseada em reumatismo não sabem que exame é esse e os defensores da medicina baseada em reumatismo estão muito preocupados com o diagnóstico de artrite reumatóide quando solicitam esse exame para perder tempo com as bobagens a respeito de "ser ou não ser reumatismo".
Da maneira como vejo, o exame anti-CCP tem muito a ensinar à população sobre o papel do reumatologista no diagnóstico das doenças musculo-esqueléticas.
O diagnóstico de artrite de início recente é competência do reumatologista e esse é o cenário em que o exame anti-CCP tem maior utilidade. Para a população, artrite de início recente é percebida como dor nas articulações e cabe ao reumatologista dizer se a dor é devida a artrite ou a outra doença.
No Brasil, infelizmente, a maioria das pessoas que pela primeira vez sente dor nas articulações ainda não é atendida por reumatologistas. O resultado do atendimento por outros profissionais é a solicitação desnecessária de exames, a iatrogenia com mitos e tratamentos desnecessários, e o retardo no encaminhamento dos casos de artrite de início recente para o reumatologista.
A criação de mitos é resultado da ignorância humana. Para os oportunistas, diante da falta de vontade de estudar e resolver as dúvidas com raciocínio científico, é mais fácil criar um mito para esclarecer qualquer questão. Por isso inventaram que dor nas articulações "é reumatismo", que fator reumatóide positivo "é reumatismo", que VHS aumentado "é reumatismo", que proteína C reativa aumentada "é reumatismo" e por isso o grande risco de mitificação que existe para o exame anti-CCP.
Os reumatologistas deveriam trabalhar para evitar que o exame anti-CCP também seja mitificado, esclarecendo a população sobre o seu real significado.

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2 comentários:

rita de cassia oliveira da silva disse...

Doutor Luiz Claudio, muito obrigada pelos seus esclarecimentos. Na quarta-feira terei uma consulta com a reumatologista, e procurarei esclarecer as minhas dúvidas municiada com as informações prestadas e outras que encontrei na internet. Uma das maiores dificuldades que nós pacientes enfrentamos, é a falta de informação do médico, tanto com a pesquisa da doença, com dos medicamentos que nos são receitados.
O meu caso é uma dor no 'peito' do pé direito que começou em janeiro, e não passa. Já fiz diversos exames como RM, ultra, RX e sangue, que segundo a medica foram inconclusivos, então repetimos o FAN e o ANTI-DNA (ambos não reativo)e fizemos o FR Quantitativo (45,40 UI-ml), WAALER-ROSE (reativo até 1/32) e o ANTI-CCP (47 ELiA u/ml), estou bastante apreensiva com a possibilidade do diagnóstico de AR, embora não apresente nenhum dos outros sintomas. Mas uma vez obrigada. Rita de Cássia

Wagner Bastos disse...

Doutor, muito obrigado pelos esclarecimentos. Estou prestes a fazer o Anti CCP em função de um diagnóstico de fator reumatóide positivo, investigado a partir de uma uveíte, mas não tenho outra manifestações comuns da doença, como por exemplo, dores nas articulações.
Seus comentários me elucidaram um pouco mais as dúvidas, apesar de que meu médico é bastante esclarecido também. Tomara os oportunistas sejam dominados pelo avanço a que se referiu em prol de seus necessitados pacientes.
Parabéns.