domingo, 29 de agosto de 2010

SOBRE OS PADRÕES DO FAN

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM

 Contém capítulo especial sobre o FAN


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Para fazer o exame FAN, o sangue da pessoa que está sendo testada é fracionado para a obtenção do soro, e o soro é colocado em contato com células especiais, preparadas adequadamente em um pedaço de vidro, próprio para ser examinado ao microscópio.

As células especiais usadas para fazer o exame são chamadas de células Hep-2 e são obtidas em laboratório, a partir de uma linhagem selecionada de células cancerosas da laringe humana.
As células Hep-2 foram escolhidas para a realização do exame porque expressam inúmeros autoantígenos, muito mais do que as células normais do corpo, oferecendo um meio ideal para revelar a presença dos autoanticorpos.

O princípio do exame é que, se o sangue que está sendo examinado tem autoanticorpos, os autoanticorpos reagirão com os respectivos autoantígenos presentes nas células Hep-2.

Há vários tipos de autoantígenos e autoanticorpos, mas cada autoanticorpo só reage com um determinado autoantígeno, ou seja, cada autoantígeno induz a formação de um autoanticorpo que corresponde somente a ele e que reage somente com ele.

As células Hep-2, usadas para revelar a presença dos anticorpos antinucleares, quando são misturadas com um soro que contenha autoanticorpos, podem mostrar coloração em locais diferentes do núcleo, dando origem a vários padrões, conforme a maneira como a célula se apresenta.

Se o núcleo da célula Hep-2 se cora por igual, o padrão é nuclear homogêneo.
Se o núcleo da célula Hep-2 se cora apenas na periferia, o padrão é nuclear periférico.
Se surgem pontos de coloração por todo o núcleo, o padrão é nuclear pontilhado.
Se os pontos são grosseiros, o padrão é nuclear pontilhado grosso.
Se os pontos são finos, o padrão é nuclear pontilhado fino.
Se o que se cora é o nucléolo, o padrão é nucleolar.

Há muitos outros padrões do FAN e padrões diferentes são causados por anticorpos diferentes.

Em FAN POSITIVO, analisamos apenas o resultado positivo, sem levar em consideração o padrão encontrado no resultado. Para a análise do FAN positivo, qualquer padrão deve ser considerado.
FAN positivo, com qualquer padrão, indica apenas a presença de anticorpos antinucleares e a presença de anticorpos antinucleares significa que fenômenos autoimunes estão ocorrendo na pessoa que tem o exame positivo.

A ocorrência de fenômenos autoimunes é considerada normal em seres humanos e não significa doença, mas comparando as pessoas em que há fenômenos autoimunes com aquelas que não os apresentam num determinado momento, o risco de doenças autoimunes é maior nas que apresentam fenômenos autoimunes.
Entretanto, pessoas com fenômenos autoimunes nem sempre desenvolvem doenças autoimunes e pessoas sem fenômenos autoimunes num determinado momento podem apresentá-los em outro e vir a desenvolver alguma doença autoimune depois.
Ter maior risco para uma doença não significa ter a doença e ter menor risco não significa que alguém não irá tê-la. No estado atual do conhecimento, o que podemos saber sobre o risco de alguém desenvolver uma doença autoimune é apenas se o risco é maior ou menor, em relação a um determinado grupo de pessoas de referência.
O risco de ter lupus sistêmico é avaliado apenas pelo FAN positivo, não importa qual padrão esteja presente.

O padrão do FAN só tem importância para a avaliação do diagnóstico em pessoas que apresentam um quadro clínico típico de alguma doença autoimune. Alguns padrões podem ser associados com doenças e outros são considerados inespecíficos, porque são mais prováveis de serem encontrados em pessoas sem doenças autoimunes e em pessoas normais.
As diferenças nos padrões são causadas pelas diferenças nos autoanticorpos que estão presentes.

Alguns dos principais autoanticorpos conhecidos são anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-histona, anti-Ro, anti-La, anti-nucleossoma, anti-centrômero, anti-SCL70 e anti-Mi2, mas há muitos outros e novos autoanticorpos são descobertos frequentemente. Alguns são associados com lupus sistêmico, outros com esclerose sistêmica, outros com síndrome de Sjogrën, outros com polimiosite, etc.

Cada autoanticorpo produz um padrão característico no FAN.
Muitos autoanticorpos já foram isolados e atualmente podem ser dosados separadamente, o que tornou o reconhecimento dos padrões do FAN apenas uma pista para solicitar a dosagem do autoanticorpo específico associado com aquele padrão.
Os autoanticorpos específicos estão associados com determinadas manifestações clínicas de uma determinada doença.

O anti-DNA, por exemplo, geralmente está presente em pessoas com lupus sistêmico que apresentam nefrite.
O significado clínico dessa informação estatística é:

- Se uma pessoa tem anti-DNA e não tem manifestações clínicas, tem maior risco de desenvolver lupus sistêmico, mas atualmente não há como saber se irá desenvolver a doença – anti-DNA positivo não é diagnóstico de lupus sistêmico.
- Se essa pessoa desenvolver lupus sistêmico, a presença do anti-DNA mostra que provavelmente apresentará nefrite.

A interpretação do FAN e a análise do padrão encontrado são atributos do reumatologista.

O reumatologista não dá valor ao FAN positivo se nenhum sintoma estiver presente.
O reumatologista não dá valor ao padrão do FAN se nenhum sintoma estiver presente e nenhuma doença puder ser diagnosticada.
Quando há sintomas e alguma doença é diagnosticada, o reumatologista utiliza o padrão do FAN para prever quais manifestações clínicas são esperadas naquela pessoa e para solicitar os autoanticorpos específicos geralmente associados com o padrão que foi encontrado.
Mas, da mesma forma que o FAN positivo, a presença de algum padrão - e a identificação de algum autoanticorpo a ele associado - só tem valor para diagnóstico se houver um quadro clínico característico presente. Na ausência de sintomas, o exame positivo, qualquer que seja o padrão encontrado, indica apenas a presença de fenômenos autoimunes que aumentam o risco de alguma doença autoimune vir a aparecer, mas não significa que alguma doença irá aparecer.

Entretanto, para os praticantes da medicina baseada em reumatismo, que afirmam “é reumatismo” quando veem um FAN positivo, as considerações científicas a respeito do resultado positivo e do significado clínico do padrão encontrado não têm nenhuma importância porque, para eles, quando o resultado é positivo, o significado é sempre “reumatismo”. Essa mentira, propagada há mais de 50 anos, causa preocupação e sofrimento desnecessários nas pessoas que fazem o exame sem saber porquê e são iatrogenizadas com explicações falsas a respeito do resultado positivo.

Depois das pessoas ignorantes serem levadas a acreditar em uma mentira, é muito difícil convencê-las do contrário. Mas não é impossível. A ignorância pode ser substituída pelo conhecimento e o conhecimento finalmente irá desmascarar a mentira.

Será que a dificuldade de desmascarar a mentira “reumatismo” é apenas diretamente proporcional à tenacidade com que as sociedades de especialistas e alguns de seus membros defendem o mito popular?

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6 comentários:

Luciana disse...

Como sempre, muito bom seu post!
Tenho a seguinte dúvida..
ano passado qdo apresentei dores fortes tbm me pediram o FAN e deu 1/160 pontilhado citoplasmático..
o exame que fiz esse ano deu 1/640 nuclear pontilhado fino denso..
é comum essa alteração de padrões?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Luciana:

Os padrões podem mudar, mas não sei dizer o quanto isso é comum. De qualquer forma, a mudança de padrão não tem importância clínica e, a rigor, não deveria ser observada porque não há utilidade em repetir o exame. A repetição desnecessária cria mais ansiedade do que traz informações que ajudem no diagnóstico.
O fato é que a causa dos fenômenos autoimunes que levam ao FAN positivo é desconhecida. Presume-se que há um gatilho ambiental para cada autoanticorpo e, por isso, podemos especular que a mudança no padrão mostra que um estímulo diferente do primeiro levou à produção do outro anticorpo, produzindo um padrão diferente, mas como não sabemos quais são, nem o primeiro nem o segundo estímulo, não há utilidade clínica nessa observação.

lu disse...

Olá Dr.!
Fiz recentemente um exame de fan e deu reagente pontilhado grosso 1/320.Fiz esse exame a pedido de um médico ortopedista,pois estava com dores nos joelhos e articulações.Tenho tireoidite de hashimoto,isso tem algo a verr com esse resultado?estou aflita pois só consegui consulta com o reumatologista no mês que vem.Vi que mora em Ctba,e minha mãe e familiares moram aí também,já anotei seu endereço e pretendo marcar uma consulta.Desde já agradeço as informações do seu blog.

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Lu:
A tiroidite de Hashimoto é uma causa conhecida de FAN positivo e o padrão pode ser pontilhado grosso. Entretanto, como o que levou à solicitação do exame foram dores nas articulações, a avaliação com um reumatologista é essencial.
Para evitar a solicitação de exames sem necessidade, ao sentir dores nas articulações, consulte sempre, em primeiro lugar, um reumatologista.

diariodebordo disse...

Oi Dr. Luiz, bom dia

Meu nome é Veronica.
Tenho Tiroidite de Hashimoto e recentemente fiz alguns exames, entre eles o FAN. O resultado foi o seguinte:
padrão misto nuclear pontilhado fino e nucleolar homogêneo, titulo superior a 1/640. Não tenho queixas de dores nas articulações, mas como meu cabelo está caindo, a dermatologista pediu esse exame.
Gostaria que me esclarecesse se o FAN estaria positivo por causa da tiroidite.
Obrigada!

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Verônica:
Sabemos que tiroidite de Hashimoto - que é uma doença autoimune da tiróide - pode causar FAN positivo mas só podemos atribuir o FAN positivo à tiroidite quando nenhum outro diagnóstico de doença autoimune pode ser feito porque, assim como alguns pacientes com tiroidite de Hashimoto apresentam FAN positivo, alguns também apresentam associaçōes com outras doenças autoimunes.
O diagnóstico de outras doenças autoimunes associadas à tiroidite depende dos sintomas que possam produzir.
A dor articular é um sintoma frequente das doenças autoimunes e também pode ser um sintoma de tiroidite, mas não ter dores articulares não significa que outra doença não possa estar presente. Há outros sintomas que devem ser considerados.
Queda de cabelos é um sintoma do hipotiroidismo e a tiroidite de Hashimoto evolui para hipotiroidismo. Mas queda de cabelo também pode ter outras explicações.
O importante em quem recebe o diagnóstico de uma doença autoimune é conhecer que há possibilidades de associações e fazer as investigações necessárias para descartar outras doenças, de acordo com os sintomas que vão surgindo.
Por isso, queda de cabelo deve ser avaliada com um dermatologista e outros sintomas que houverem, com outros especialistas, de acordo com os sintomas.
Embora o padrão nucleolar do FAN possa sugerir a associação com outras doenças, o valor não deve ser considerado absoluto, pois isoladamente não faz nenhum diagnóstico. Contudo, o padrão nucleolar do FAN é um motivo para consultar um reumatologista, mesmo na ausência de dores articulares.
O que não se deve fazer é querer encontrar outra doença mesmo quando o especialista diz que não há outra doença. Isso geralmente ocorre com pessoas que recebem a informação errada "FAN positivo significa lupus" e, porque apresentam FAN positivo, acreditam que têm lupus, mesmo quando um especialista diz que não têm. Há muitas outras doenças que podem causar FAN positivo e a tiroidite de Hashimoto é uma delas.
O problema da autoimunidade não é simples pois as doenças autoimunes podem coexistir, podem produzir sintomas semelhantes e podem causar positividade em exames imunológicos que precisam ser avaliados adequadamente, às vezes por vários especialistas.