domingo, 3 de outubro de 2010

O ÚNICO EXAME DE DIAGNÓSTICO EM REUMATOLOGIA





Classifico os exames de laboratório em dois tipos: exames de avaliação clínica e exames de diagnóstico.
Os exames de avaliação clínica servem para mostrar o estado de alguma função biológica. Para esclarecer, vamos chamar as diversas funções biológicas do corpo de variáveis e analisar de que maneira o conhecimento das variáveis biológicas auxilia no diagnóstico médico.
A creatinina no sangue, por exemplo, é uma variável biológica que mede a função dos rins e o aumento da creatinina no sangue é uma pista importante para o diagnóstico da insuficiência renal (doença em que os rins não filtram adequadamente o sangue). Mas a creatinina é um constituinte normal do sangue humano e o seu aumento não mede a insuficiência renal; a creatinina no sangue mede apenas indiretamente a função renal. A função renal diminui na insuficiência renal, causando o aumento da creatinina, mas a creatinina pode aumentar em outras situações, como a desidratação, por exemplo, mesmo quando os rins ainda funcionam normalmente.
A função dos rins é filtrar o sangue. Na desidratação, o volume de líquido do corpo diminui e, para preservar o volume do sangue, os rins diminuem a quantidade de sangue que é filtrada – diminuem a função renal, mas como um mecanismo de defesa contra a perda de líquido – o que faz a creatinina aumentar.
Assim, na doença, a função renal diminui porque os rins lesados não conseguem realizar a filtração do sangue mas, na desidratação, rins normais diminuem a filtração do sangue apenas para preservar o líquido corporal. Nas duas situações a creatinina aumenta no sangue.
Para o médico que avalia a creatinina no sangue, o quadro clínico é que diz como deve interpretar o resultado do exame: a elevação é um sinal de insuficiência renal ou é apenas um reflexo da desidratação? Se houver história de vômitos e diarreia, por exemplo, a explicação mais provável é a desidratação.
Nesse exemplo, o conhecimento de um dado da história do doente – a existência de vômitos e diarreia – é que ajuda a interpretar o resultado do exame de avaliação da variável biológica.

Os exames de avaliação clínica sempre são interpretados dessa maneira: o significado do resultado depende do conhecimento da história e do exame físico do doente.

Exames de diagnóstico são diferentes: uma vez que um exame de diagnóstico acuse o resultado esperado, o diagnóstico é feito diretamente pelo resultado do exame.

A avaliação de exames de diagnóstico geralmente não depende do conhecimento da história e do exame físico do doente, pois o resultado do exame é que faz o diagnóstico, muitas vezes sem necessidade de interpretação do resultado e independentemente de a pessoa sentir alguma coisa ou apresentar alguma alteração de exame físico.
Um exemplo de exame de diagnóstico é a pesquisa de anticorpos contra o vírus HIV: a presença dos anticorpos faz o resultado do exame dar positivo, revelando a presença do vírus, que é o que causa a doença.
Detectando-se a presença do vírus, mesmo indiretamente através da presença do anticorpo dirigido contra ele, pode-se fazer o diagnóstico da infecção pelo HIV. Para chegar a essa conclusão, basta o resultado positivo do exame: a presença do anti-HIV faz o diagnóstico da infecção pelo HIV (a rigor, essa conclusão também é uma interpretação, mesmo sendo a única interpretação possível do exame positivo - se forem excluídos os erros laboratoriais -, o que mostra a necessidade da avaliação médica de todo resultado de exame laboratorial).

Para a Reumatologia, todos os exames de laboratório são exames de avaliação clínica e, isoladamente, não fazem nenhum diagnóstico, a não ser quando são analisados em conjunto com os dados da história e do exame físico do doente e de outros exames de laboratório que possam ser necessários, de acordo com o caso clínico.
Ao contrário do exame para a pesquisa de anticorpos contra o HIV, que é um exame de diagnóstico, todos os exames de pesquisa de anticorpos feitos em Reumatologia são apenas exames de avaliação clínica e só servem para diagnóstico quando avaliados adequadamente por um reumatologista, levando em consideração a história e o exame físico do doente.
Por isso, quando um reumatologista solicita autoanticorpos para avaliação clínica, ele quer primeiro saber se a pessoa doente apresenta a variável biológica autoanticorpos. A presença de autoanticorpos é característica essencial para o diagnóstico de doenças autoimunes, mas isoladamente não é diagnóstico de nenhuma doença.
Como a solicitação da pesquisa de autoanticorpos é sempre precedida da história e do exame físico do doente, quando solicita o exame, o reumatologista já tem em mente qual doença espera diagnosticar.
Por outro lado, outros profissionais que se arriscam a solicitar exames de autoanticorpos sem saber interpretar o resultado, o fazem apenas para “saber se a pessoa tem reumatismo” e estão predispostos a dizer que “é reumatismo” assim que virem um resultado alterado.
Por isso, não acredite nos “diagnósticos” feito por profissionais que, ao verem o resultado do FAN, do fator reumatóide, do ASLO, do VHS ou da proteína C reativa prontamente afirmam que é alguma doença, ou pior, que “é reumatismo” ou, pior ainda, que é “reumatismo no sangue”. Ao ouvir bobagens como essas, consulte sempre um reumatologista para analisar corretamente o resultado do exame.

O único exame de diagnóstico que existe em Reumatologia é a pesquisa de cristais no líquido sinovial. Entretanto, como tudo é difícil nessa especialidade, até mesmo o único exame de diagnóstico só é solicitado pelo reumatologista em uma situação peculiar da história e do exame físico do doente – a presença de uma articulação inchada, quente, vermelha e dolorida, ou seja, uma articulação com artrite.
A presença de cristais no líquido sinovial de uma articulação com artrite é diagnóstico de gota, se os cristais forem de ácido úrico (que, no líquido sinovial, cristaliza-se na forma do sal urato de sódio). Outros cristais podem ser vistos no líquido sinovial, mas o valor diagnóstico da presença de outros tipos de cristais não é tão direta, pois muitas vezes não indicam doença. Entretanto, a presença de cristais de urato de sódio no líquido sinovial é sempre diagnóstico de gota, independentemente da história clínica do doente.
Embora seja sempre preferível confirmar o diagnóstico clínico de gota pela pesquisa de cristais no líquido sinovial, o exame não está disponível na maioria das cidades do país e, nas cidades em que está, é feito por poucos laboratórios. Por isso, nesse país o diagnóstico de gota geralmente é feito clinicamente, baseado na história do doente, nas características da crise de artrite (início rápido, só uma articulação afetada, geralmente a articulação na base do dedão do pé, que fica vermelha, intensamente dolorida e melhora rapidamente com anti-inflamatórios) e na elevação do ácido úrico no sangue, que não tem o mesmo significado da pesquisa de cristais no líquido sinovial.
Para o diagnóstico de gota, o ácido úrico no sangue é um exame de avaliação clínica e só permite fazer o diagnóstico de gota quando analisado em conjunto com os outros dados da história e do exame físico.
Para o reumatologista, na maioria das vezes o diagnóstico clínico de gota é suficiente para que o tratamento correto seja instituído e a pesquisa de cristais no líquido sinovial é reservada para esclarecimento dos casos mais difíceis.
Para outros profissionais, entretanto, o “diagnóstico” de gota é feito sempre que o ácido úrico está elevado, o que não corresponde à realidade biológica da elevação do ácido úrico no sangue – 10% da população tem ácido úrico elevado no sangue mas apenas 1% desenvolve gota. Portanto, a maioria das pessoas que tem ácido úrico elevado não tem gota.
Mas os profissionais que solicitam a dosagem de ácido úrico como parte dos “exames para ver se é reumatismo” não estão interessados nos raciocínios científicos que orientam a interpretação do resultado.

A expressão “exames para ver se é reumatismo”, tão comum em nosso meio e tão repetida pelas pessoas ignorantes, foi inventada por médicos preguiçosos - na melhor das hipóteses - ou mal intencionados, os quais, os primeiros para não perder tempo explicando as dificuldades existentes no diagnóstico das doenças que causam dor musculo-esquelética e os outros para dar a impressão de que sabem do que estão falando, preferem dizer que “é reumatismo” sempre que se deparam com um exame alterado – muitas pessoas ainda acreditam nisso.
A expressão “exames para ver se é reumatismo” foi inventada na primeira metade do século passado e, como toda mentira em Medicina, levou décadas para ser desmascarada. Atualmente, a maioria dos reumatologistas não se refere dessa maneira aos exames complementares e muitas pessoas já sabem qual o verdadeiro significado dessa expressão: é apenas uma declaração de ignorância do profissional que a utiliza.



2 comentários:

Nessa disse...

Meu resultado do Anti-CCP foi de 1599,00 Au. Gostaria de saber o que quer dizer. Se é Artrite Reumatóide com certeza e quais as medidas devo tomar a partir de agora?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Nessa:
Se você tiver alguma articulação inchada, quente, dolorosa, ou seja, alguma articulação com artrite, então o anti-CCP positivo faz o diagnóstico de artrite reumatóide.
Se não houver artrite, o único significado do exame é a presença do anticorpo contra CCP, que é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de artrite reumatóide.
Há relatos de pessoas que tinham anti-CCP positivo anos antes do desenvolvimento de artrite reumatóide mas no estado atual do conhecimento não se sabe se todas essas pessoas irão desenvolver a doença nem quando o farão.
Essa é uma situação clínica - saber que tem anti-CCP positivo - que deve ser acompanhada por um reumatologista: sempre que tiver dor nas articulações, consulte o reumatologista para saber se é artrite. Na ausência de artrite, dor nas articulações com anti-CCP positivo não é diagnóstico de artrite reumatóide.