domingo, 19 de dezembro de 2010

O DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS


LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM





É fácil compreender a verdade.
Todas as verdades são fáceis de serem compreendidas, depois de serem descobertas.
O problema é descobri-las.

Galileu Galilei



Lupus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, polimiosite, dermatomiosite, síndrome de Sjogrën, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome indiferenciada do tecido conjuntivo e artrite reumatóide são doenças inflamatórias autoimunes sistêmicas que, vistas assim, citadas individualmente, dão a impressão de serem bem conhecidas, a ponto de poderem ser facilmente identificadas.
De fato, muitas vezes são facilmente identificadas, quando o início da doença assume o quadro clínico típico de cada uma delas.
Entretanto, nem sempre isso acontece.
Dores nas articulações e nos músculos, cansaço, fenômeno de Raynaud e artrite são sintomas que podem surgir no começo de todas essas doenças.

Sintomas que aparecem em várias doencas não servem para diagnosticar nenhuma doença em particular e, por isso, são chamados de sintomas inespecíficos.
Sintomas específicos, ao contrário dos inespecíficos, são característicos de uma única doença e, quando aparecem, permitem fazer o diagnóstico da doença para a qual são específicos.
Exemplos de sintomas específicos são as lesões de pele que aparecem na face em pessoas com lupus eritematoso sistêmico ou dermatomiosite, mas nem sempre essas lesões estão presentes no início dessas doenças.

Alėm de compartilharem sintomas, todas essas doenças podem causar elevação da VHS e FAN e fator reumatóide positivos, razão pela qual esses exames tambėm são inespecíficos para o diagnóstico dessas doencas.

Um dos dilemas frequentes do reumatologista é descobrir qual dessas doenças está presente quando elas iniciam apenas com sintomas e alterações laboratoriais inespecíficas, que podem ser vistas em todas elas.
Muitas vezes, apenas a observacão do quadro clínico por algum tempo permitirá reconhecer o aparecimento de um sintoma específico, que levará ao diagnóstico da doença responsável.

Para a população, a identificação da doenca é fundamental e a maioria das pessoas não aceita bem a necessidade de ter de esperar para descobrir qual é a doença. É uma característica cultural, baseada na suposição de que cada doença tem um tratamento certo, que serve só para ela, e que retardar o início do tratamento da doença será sempre prejudicial. Entretanto, no caso das doenças inflamatórias autoimunes sistêmicas que podem compartilhar sintomas e alterações em exames de laboratório, o início do tratamento pode ser feito com os mesmos medicamentos, como analgésicos e anti-inflamatórios e, às vezes, uma dose baixa de corticóide, como 5 ou 10mg de prednisona por dia, quando a doença começa de maneira inespecífica.

Porque o início dessas doenças pode ser com os mesmos sintomas e porque nessa fase o tratamento pode ser feito com os mesmos medicamentos, muitos espertalhões acham que é melhor dizer que a pessoa tem "reumatismo", ao mesmo tempo em que declaram que "ainda não dá para saber qual é o "tipo de reumatismo" mas afirmam que "não há dúvida de que é reumatismo".

"Reumatismo" não é um diagnóstico e "tipos de reumatismo" não existem, mas mesmo assim essa explicação mitológica convence a maioria das pessoas de que a doença que apresentam foi diagnosticada, quando não foi.
É que a maioria das pessoas ainda acreditam em "reumatismo".

O problema com essa crença é que os espertalhões que a exploram não são reumatologistas e, em situações assim, estão prontos para receitar doses altas de corticóide, como 60 ou 80mg de prednisona por dia, sempre junto com algumas injeções de penicilina.
Não há nenhuma utilidade em usar injeções de penicilina no tratamento dessas doenças mas os espertalhões que fazem isso acreditam que as injeções são uma forma de tratamento mágico para "reumatismo", por isso sempre as utilizam.

Para o reumatologista, injeções de penicilina só são usadas no tratamento das doenças autoimunes desencadeadas por infecções por estreptococo, como a febre reumática, a artrite reativa pós-estreptocócica e o eritema nodoso estreptocócico, doenças que, para o reumatologista, não se confundem com as doenças de que estamos falando.
Para o reumatologista, doses de prednisona de 60 ou 80mg por dia são usadas apenas no tratamento de manifestações imunológicas graves nos órgãos internos (como rins, pulmões, cérebro, etc) que, quando acontecem, geralmente permitem o diagnóstico da doença que as está causando e, uma vez identificada uma lesão dessas ou a doenca que a está causando, o tratamento mais agressivo passa a ser indicado.

O reumatologista lida com o problema do diagnóstico e do início do tratamento dessas doenças evitando o uso de doses elevadas de corticóide porque, enquanto os sintomas são inespecíficos, o tratamento não precisa ser agressivo; porque as doses elevadas de corticóide mascaram o quadro clínico e dificultam o diagnóstico; e porque os efeitos colaterais causados por doses altas de corticóide são justificados apenas quando há risco de vida ou lesão em órgãos nobres.
Quando há risco de vida, o corticóide geralmente salva a vida dos doentes.

Mas os espertalhões que usam doses altas de corticóide para "tratar" o FAN positivo de quem sente dor no corpo (leia TRATANDO FAN) não estão preocupados com efeitos colaterais de altas doses ou com manifestações imunológicas graves pois, para eles, usar dose alta de corticóide é tão necessária como usar algumas injeções de penicilina para o "tratamento do reumatismo", uma picaretagem que só pode ser compreendida claramente estudando a fundo o SINCRETISMO PSEUDOCIENTÍFICO de que já tratamos em outro artigo.

O problema com a apresentação inespecífica das doenças autoimunes, ou seja, com o início da doença caracterizado por sintomas e alterações laboratoriais inespecíficas, é que a mesma apresentação pode ser vista em infecções virais como hepatites, mononucleose e AIDS, em infecções bacterianas como septicemias e endocardite infecciosa, em outras doenças autoimunes como hipotiroidismo e anemia hemolítica autoimune, e também em neoplasias como linfomas e leucemias. Para o profissional consciente, todas essas considerações precisam ser analisadas cuidadosamente antes de fazer o diagnóstico e de decidir qual o melhor tratamento.

Mas para os praticantes da MEDICINA BASEADA EM REUMATISMO nada disso importa. Para essa gente, sempre "é reumatismo" e eles sempre usam corticóide em altas doses juntamente com injeções de penicilina.

Desde a descoberta da cortisona, na metade do século passado, os corticóides têm salvado milhares de vidas, permitindo o controle de reações alérgicas graves, de inflamações generalizadas causadas por doenças autoimunes e da rejeição de órgãos transplantados, entre muitas outras aplicações terapêuticas. A ideia geral que a população deveria ter desses medicamentos é de que corticóides salvam vidas; são medicamentos extremamente eficazes e que agem rapidamente, podendo reverter um risco de vida em algumas horas.
Entretanto, são também medicamentos que causam efeitos colaterais significativos e, principalmente pelo uso indiscriminado de altas doses, como é feito pelos praticantes da MEDICINA BASEADA EM REUMATISMO, tornaram-se medicamentos temidos pelos doentes que, por não quererem usá-los, muitas vezes recusam o medicamento que poderia salvá-los.
Quando utilizados com critério, a maioria dos efeitos colaterais dos corticóides pode ser controlada e são reversíveis após a parada do medicamento.

Além dos problemas causados pelos praticantes da medicina baseada em reumatismo, o diagnóstico das doenças inflamatórias autoimunes sistêmicas ainda pode ser complicado pelos profissionais afoitos que, ao ver o FAN positivo, afirmam imediatamente "é lupus" ou, ao ver o fator reumatóide positivo, afirmam "é artrite reumatóide" e, da mesma forma que os praticantes da medicina baseada em reumatismo, começam o tratamento com doses altas de corticóide.
Quando as pessoas assim tratadas chegam ao reumatologista, trazem a "certeza" de que têm lupus ou artrite reumatóide.

Para o reumatologista, entretanto, FAN positivo não significa lupus e fator reumatóide positivo não significa artrite reumatóide, de maneira que, se o quadro clínico apresentado pelo doente for o das manifestações inespecíficas de que estamos falando, o reumatologista criterioso não irá confirmar os "diagnósticos" feitos anteriormente e, se o doente estiver usando altas doses de corticóide, o reumatologista iniciará a retirada do medicamento, até que o quadro clínico se esclareça.
Não é incomum ver pessoas que estão passando por esse processo, sob os cuidados de um reumatologista, preocupadas apenas em perguntar em toda consulta se "é lupus?" ou se "é artrite reumatóide?", criando uma ansiedade desnecessária que poderia ser evitada se, ao contrário do que acontece hoje, o atendimento inicial às pessoas com queixas de dor musculo-esquelética fosse feito por reumatologistas.

Diagnósticos apressados são uma explicação para casos que "começaram como lupus e viraram esclerose sistêmica" ou "começaram como artrite reumatóide e viraram síndrome de Sjogrën", uma maneira enganosa de não dizer que casos como esses nunca foram lupus nem artrite reumatóide e que o que aconteceu na verdade foi um diagnóstico errado, feito sem dados clínicos suficientes. Também são a explicação para "curas milagrosas" de lupus, de artrite reumatóide e de outras doenças, que nada mais eram do que alterações imunológicas transitórias que se resolveriam com o tempo, mas que foram apressadamente "diagnosticadas" como doenças crônicas que depois "desapareceram".

Cabe ao reumatologista esclarecer a população sobre as implicações do diagnóstico de uma doença autoimune crônica e persistente, sobre as opções de tratamento disponíveis e sobre os métodos de controle dos efeitos colaterais que devem ser adotados durante o tratamento, mas para fazer isso de maneira técnica e científica é fundamental abandonar a linguagem baseada em "reumatismo" preconizada pelas sociedades da especialidade, linguagem que se aproxima perigosamente da linguagem usada pelos picaretas e charlatães que só sabem "diagnosticar" e "tratar" "reumatismo".

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5 comentários:

jak disse...

Dr Luiz, sou portadora de artrose da articulação coxo femural, um problema congenito, que iniciou com luxação dos quadris. Isso me levou à colocação uma prótese desta articulação esquerda a 12 anos atrás, e venho tentanto evitar a colocação de outra prótese na articulação esquerda. Há mais de um ano venho utilizando diariamente, por prescrição médica, o sulfato de glucosamina. Nos ultimos meses, comecei a sentir dores articulares, que mudam de lugar, mas ultimamente está instalada mais no tornozelo esquerdo. Pela manhã acordo sentindo dor, pressão e inxasso nesta articulação. Recentemente fiz alguns exames e o resultado do Fator Reumatóide foi 33,17UI/ml, 3,17 pontos acima do valor de referência máximo. Esse resultado pode significar inicio de artrite reumatóide?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Jak:
Fator reumatóide de 33,17 não significa início de artrite reumatóide.
Para diagnosticar artrite reumatóide é preciso fazer o exame físico das articulações doloridas para saber se há artrite no local. Sem essa informação, o valor do fator reumatóide, qualquer que seja, não tem importância para diagnosticar artrite reumatóide.

carla sofia disse...

otimo!!! ao ler isso vi exatamente o que aconteceu comigo ha 11 anos atras, tinha artralgia migratoria, dores insuportaveis, procurei varios medicos que diziam que nao tinha nada, deveria procurar psicologos.... enfim o caso agravou e nao conseguia mais andar... no ps foi solicitados( fan anti dna pcr vhs etc etc) todos alterado diagnostico les... enfim iniciei com um quadro febril e fiquei internada por 30 dias com diagnostico pelo fan aterado de les em atividade sem c3 c4... tive alta com 80 mg de meticortem... enfim ganho de peso de 45 kg em cerca de 2 meses, estrias por todo o corpo uma depressao lascada, usando mascara... fui ao reumatologista que gradativamente foi diminuindo as doses e entao aconpanho ate hoje, nunca mais tive crises de les rsrsrs... hoje tenho um diagnosticos e toda a sintomatologia de sjogren e doena de bc...

Adriana disse...

Estou já há quase um ano com um discreto derrame do pericárdio e um alto valor ( de 27 a 19) no exame PCR. Minha médica cardiologista me disse que diante deste quadro eu deveria investigar com um reumatologista. Estou bem assustada. Não há nada na tireóide e também não tenho dores articulares. Pode ser falta de vitamina d ???

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Adriana:
Falta de vitamina D não causa derrame pericárdico.
A maioria das causas de derrame pericárdico assintomático (descoberto pelo ecocardiograma) está no próprio coração.
Se o cardiologista não identificar uma causa, ele solicitará investigação para causas sistêmicas e, destas, o hipotiroidismo é uma causa frequente de derrame pericárdico.
Se não há hipotiroidismo, o próximo passo será a investigação de doenças autoimunes e para isso deve-se consultar um reumatologista.
Assim como não encontraram causas no coração nem hipotiroidismo, o fato de haver derrame pericárdico não significa que haja uma doença autoimune sistêmica.
Somente a avaliação feita pelo reumatologista, com história de sintomas e exame físico, poderá dizer se há alguma doença ou se há necessidade de novos exames para investigar essa possibilidade. Sugiro que aguarde a consulta.