domingo, 8 de maio de 2011

À PROCURA DE UM "REUMATISMO" - PARTE 3 - OFTALMOLOGIA, INFLAMAÇÃO NO OLHO E "REUMATISMO"

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM






Os reumatologistas costumam receber solicitação de oftalmologistas para investigar doenças inflamatórias autoimunes sistêmicas em pessoas que apresentam doenças inflamatórias do olho.
Em termos científicos, nada há de estranho na solicitação feita pelos oftalmologistas porque os reumatologistas são os especialistas preparados para diagnosticar e tratar as doenças sistêmicas inflamatórias de natureza autoimune.
Entretanto, a maioria dos oftalmologistas, quando explicam às pessoas o motivo pelo qual precisam consultar um reumatologista, não usam linguagem científica mas referem-se ao mito "reumatismo", dizendo que é "para ver se o problema do olho não é causado por um reumatismo".
Ao ouvir a referência ao mito "reumatismo", a respeito do qual cada um tem suas próprias crenças, as pessoas geralmente ficam assustadas, pois não conseguem entender que relação pode haver entre doença do olho e "reumatismo".

Não existe relação entre doença do olho e "reumatismo" porque "reumatismo" não é uma doença, é apenas um mito popular.
Existe relação entre doença do olho e doenças sistêmicas pois algumas doenças sistêmicas podem causar manifestações nos olhos, mas as doenças sistêmicas não são "reumatismo" ou "um tipo de reumatismo" (leia REUMATISMO NO BRASIL - UM PROBLEMA DE COMUNICAÇÃO).

A maioria das pessoas que apresentam doença inflamatória do olho tem sintomas apenas nos olhos, o que condiz com o diagnóstico de uma doença que afeta somente os olhos. Mas essas pessoas, ao ouvirem a referência ao mito "reumatismo", passam a agir como se estivessem à procura de um "reumatismo", esperando que o reumatologista descubra - e diga - que a causa da inflamação no olho é uma doença que não existe ("o reumatismo").

Cientificamente, o olho é um órgão complexo, formado por diversos tipos de células, organizadas em várias camadas e compartimentos.
Cada tipo de célula do olho, cada camada, cada compartimento, tem peculiaridades químicas e biológicas, apresentando diferentes tipos de autoantígenos que podem ser atacados pelo sistema imunológico, se uma doença autoimune for dirigida contra o olho.
Assim, a córnea, a conjuntiva, a episclera, a esclera, a úvea (nas partes anterior, média e posterior), as glândulas lacrimais, a retina, os vasos sanguíneos da retina e o nervo óptico podem ser afetados por doenças inflamatórias autoimunes dirigidas contra antígenos de uma, de várias ou de todas essas estruturas.
Cada estrutura afetada produz um quadro clínico no olho que permite ao oftalmologista, ao fazer o exame com os instrumentos e aparelhos de que dispõe, dizer qual delas está afetada. Sem o recurso aos instrumentos e aparelhos oftalmológicos é impossível confirmar em que parte do olho está a doença inflamatória, por isso o reumatologista não faz diagnóstico de doenças inflamatórias do olho; essa tarefa cabe ao oftalmologista.
Assim, os diagnósticos oftalmológicos de doenças inflamatórias do olho podem ser: ceratite (inflamação da córnea), conjuntivite (da conjuntiva), episclerite (da episclera), esclerite (da esclera), uveíte (da úvea), uveíte anterior (se é a parte da frente da úvea que está afetada) média (se é a parte do meio), posterior (se é a parte de trás) e panuveíte (se todas as partes da úvea estão afetadas), retinite (inflamação da retina), vasculite retiniana (dos vasos sanguíneos da retina) e neurite óptica (do nervo óptico).
Todos os citados são diagnósticos anatômicos (identificam apenas qual estrutura do olho está lesada pela doença) mas não identificam a causa da lesão, ou seja, não identificam qual doença está causando a lesão no olho.
As causas de inflamação no olho podem ser infecciosas (doenças causadas por parasitas, vírus e bactérias), químicas (doenças causadas pela exposição ou contato com agentes químicos), degenerativas (doenças causadas pelo efeito do envelhecimento), neoplásicas (doenças causadas por proliferação anormal de células, inclusive câncer) e imunológicas.
Vamos dar atenção às causas imunológicas de inflamação ocular pois são essas que causam confusão com o mito "reumatismo".

As causas imunológicas de inflamação ocular podem ser divididas em dois grupos:
1) doenças autoimunes dirigidas exclusivamente contra células do olho e
2) doenças autoimunes sistêmicas, que são dirigidas contra vários órgãos, podendo também atingir o olho.

Apenas o segundo grupo - doenças sistêmicas autoimunes que podem atingir o olho - diz respeito ao reumatologista mas, assim como não é o reumatologista quem diagnostica a lesão no olho, também não é ele quem trata a doença inflamatória do olho - essa função é do oftalmologista. Apesar disso, as pessoas que saem à procura de um "reumatismo" muitas vezes esperam que o reumatologista resolva o problema que apresentam no olho.
Em geral, a doença do olho tem comportamento próprio e o tratamento dirigido contra ela é diferente do tratamento feito para as manifestações sistêmicas de outra doença que possa estar presente.
Se o mito "reumatismo" não fosse usado para explicar fatos científicos, as pessoas teriam mais facilidade para entender e aceitar que a maioria das doenças inflamatórias do olho causam inflamação apenas no olho e não adotariam o comportamento de "procurar um reumatismo" para explicar a doença ocular.

Para o reumatologista, quando atende alguém com uma doença inflamatória do olho, é essencial saber qual estrutura do olho está afetada pela doença.
Quando uma doença inflamatória do olho é causada por uma doença inflamatória sistêmica, existe uma associação direta entre qual doença sistêmica é e qual parte do olho está sendo afetada. Por exemplo, artrite reumatóide pode causar episclerite e esclerite; espondilite anquilosante pode causar uveíte anterior; síndrome de Reiter pode causar conjuntivite e uveíte anterior; doença de Behçet pode causar uveíte posterior, panuveíte, vasculite retiniana e retinite; etc.
Oftalmologistas conscientes, ao diagnosticarem uma lesão ocular e solicitarem a avaliação de um reumatologista, informam claramente qual é o diagnóstico anatômico da doença ocular, pois sabem que essa informação é importante para o reumatologista. Por isso, quando um oftalmologista não informa qual é o diagnóstico anatômico do olho, demonstra acreditar que, para o reumatologista, tudo se resume a ir "à procura de um reumatismo".

"Reumatismo" não é um diagnóstico por isso não é causa de doença inflamatória do olho.

Todas as doenças inflamatórias sistêmicas que causam inflamação no olho causam outros sintomas em outros órgãos. O problema é que esses sintomas muitas vezes são sintomas comuns, como dor nas costas, diarreia, aftas ou dores nas articulações, que podem passar despercebidos, sem que a pessoa doente entenda que estão relacionados com a doença inflamatória do olho.
Entretanto, ao identificar algum sintoma sistêmico, o reumatologista precisa ainda relacionar o sintoma com o diagnóstico anatômico da doença do olho. Por exemplo, existe relação entre dor nas costas e uveíte anterior; entre aftas e uveíte posterior, etc.
Se houver relação entre o sintoma sistêmico e o diagnóstico anatômico no olho, ainda é preciso investigar o sintoma sistêmico para verificar se é manifestação de uma doença inflamatória sistêmica.
Por exemplo, dor nas costas é um sintoma comum, que pode ser experimentado por 80% da população. Assim, a associação entre dor nas costas e uveíte anterior não faz diagnóstico de nenhuma doença, mas direciona o reumatologista para as doenças que deve investigar (doenças inflamatórias sistêmicas que causam dor nas costas e uveíte anterior).
Se a dor nas costas tiver as características produzidas pelas doenças que também causam uveíte anterior, o reumatologista irá solicitar os exames necessários para identificar se uma doença inflamatória sistêmica está presente e se é a causa da inflamação ocular. Entretanto, a maioria das pessoas que têm diagnóstico de uveíte anterior, não têm doenças inflamatórias sistêmicas causando a uveíte e muitas delas podem ter dor nas costas, mesmo sem ter uma doença inflamatória sistêmica.

Não é a finalidade do presente artigo fornecer os dados clínicos para investigar cada uma das doenças inflamatórias sistêmicas em pessoas com doenças inflamatórias do olho. Um reumatologista deve ser consultado para essa investigação.
A finalidade do artigo é esclarecer a população para que entenda a associação entre doença inflamatória do olho e Reumatologia e não pense que a situação clínica complexa de investigar uma doença sistêmica em uma pessoa com doença inflamatória do olho se resume à simples caça ao mito "reumatismo".
Os que pensam em "reumatismo", prontamente dirão que "é reumatismo" porque o fator reumatóide deu positivo (leia PARA QUE SERVE O EXAME FATOR REUMATÓIDE), porque o FAN deu positivo (leia NÃO É LUPUS ou PARA QUE SERVE O EXAME FAN), ou porque a proteína C reativa deu aumentada (leia PARA QUE SERVE O EXAME PROTEÍNA C REATIVA). Nenhum desses exames significa "reumatismo", mesmo quando os resultados estão alterados em pessoas com doenças inflamatórias do olho.

As doenças inflamatórias do olho são doenças graves do ponto de vista oftalmológico, pois podem causar diminuição permanente da capacidade visual. Mesmo sendo doenças tratáveis, algumas vezes podem evoluir a ponto de causar cegueira. Diante dessa tragédia, no mínimo é falta de tato recorrer ao mito "reumatismo" para assustar pessoas já afligidas pelas consequências da própria doença ocular.

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4 comentários:

Mara PoA disse...

Boa noite Dr Luis!
Estou com algumas dúvidas e resolvi pesquisar na internet. Li algumas publicações no seu blog q aumentaram minhas dúvidas: Não é Lupus ou para que serve o exame FAN.
Então vamos ao meu caso e gostaria que o sr me falasse algo, sempre penso q mais de uma opinião médica é interessante.
Hoje tenho 47 anos, quando eu tinha 18 anos apareceu em meu rosto uma mancha em forma de asas de borboleta dos dois lado do rosto e em cima do nariz, na época fiz um tratamento para lupus na Santa Casa de Porto Alegre, usava uma medicação que não lembro o nome, mas que não poderia engravidar enquanto fazia o uso desta, fiquei grávida, parei a medicação e a mancha desapareceu. Aos 34 anos tive um quadro de dor mta intensa nas articulações, desde pés, mãos, maxilar, coluna inclusive não podia andar, fiz um tratamento de 2 anos para reumatismo, fiquei bem na época, mas as dores nas articulações permaneceram, indo e vindo, um dia em uma outro em outra, mas nada como na época. De uns 5 anos para cá me trata com o dermatologista por alergia ao sol, antes as manchas apareciam apenas no colo, e há uns 3 anos essas manchas pioraram, apareceram em todo o corpo, mas ligava apenas ao sol, as tais manchas, e o tratamento se prolongou com filtro solar 30 e um outro filtro por via oral, por engano marquei consulta com outra dermato que analisando as manchas pediu biopsia de pele,em 07/12/2010, a qual apresentou o seguinte resultado: Drematite crônica perivascular, superficial profundo, com dano focal da interface e leve acúmulo de mucina derme. O aspecto pode corresponder a Lúpus eritematoso. Desde então uso hidroxicloroquina 400mg diário, mas as manchas deixaram de ser apenas com o sol, passei todo esse inverno com o lúpus ativo, FAN negativo, o q mostra ser apenas LE e não LES, refiz biopsia de pela em 29/08/2011, dessa vez com duas amostras, mais profunda, com o mesmo resultado da anterior em ambas com a seguinte conclusão:A possibilidade de Lúpus eritematoso pode ser considerada, porém com outra possibilidade de infiltrado linfocítico de Jessner não pode ser afastada. Mas tenho apresentado outros sintomas de LES como: queda de pelos (todo o lugar que tem pelo no corpo), sobrancelhas, pernas, axilas e cabelo, dor e inchaço nas articulações, problemas vasculares, e sol nem pensar que mesmo com FPS 60 estou ficando cheia de manchas. Pode alguém ter LES com FAN negativo? Minha dermato me encaminhou para reumato e entrou com prednisolona 40mg diário, e se diz bastante preocupada com o meu caso, devido as problemas vasculares, principalmente das pernas, pq disse q esse é o q enxergamos, mas quem garante que meu coração e outros orgãos não estejam iguais. Se puder me ajudar e tirar minha dúvidas ficarei grata. Desculpe-me pela longa pergunta, mas queria deixar claro os sintomas. Aguardo resposta. Desde já agradeço. Mara

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Mara:
Pena que você postou o comentário nesta página, o depoimento ficaria melhor em algum dos artigos sobre FAN e lupus.
Chama a atenção na sua história que o resultado de duas biópsias da pele foram inconclusivas ("pode corresponder a lupus eritematoso" não significa que é nem lupus cutâneo, muito menos lupus sistêmico - o infiltrado linfocítico de Jessner é uma doença benigna da pele que causa lesões comumente confundidas com lupus cutâneo).
O diagnóstico de lupus sistêmico é clínico, ou seja, não existe nenhum exame que isoladamente faça o diagnóstico dessa doença.
A biópsia de pele também não faz diagnóstico de lupus sistêmico. Ela pode dar o diagnóstico da lesão de pele mas, para concluir que a lesão de pele faz parte de uma doença sistêmica, é necessário avaliar os dados da história e do exame físico.
Você falou em inchaço nas articulações: se isso for confirmado, talvez permita diagnosticar artrite e a presença dessa manifestação aumentaria muito a possibilidade de uma doença sistêmica. A queda de pelos é inespecífica e não tem o mesmo significado.
Não entendo o significado de "problemas vasculares" (pode significar muita coisa) mas se for vasculite, com certeza não há lesões iguais no coração ou outros órgãos pois, assim como a vasculite causa lesões na pele, quando afeta outros órgãos causa lesões em outros órgãos e essas lesões produzem sintomas e alterações em exames de laboratório que permitem o diagnóstico.
O FAN negativo sugere fortemente que a sua doença é limitada à pele ou, se houver uma doença autoimune sistêmica, essa doença não é lupus sistêmico.
O seu caso apresenta muitas implicações clínicas que somente a avaliação de um reumatologista poderá esclarecer.
Boa sorte.

Gabriela Candido disse...

Boa noite!

Após passar várias vezes pelo Pronto Socorro sempre com a mesma queixa olhos irritados, sensibilidade a luz o oftalmo que me atendeu disse que eu estava com uveite, porém só a íris está inflamada. Tal quadro tem se manifestado ao menos 2 vezes por mês e os colirios anti inflamatórios receitados não tem me ajudado. O médico afirmou que pela minha idade (28 anos) e por se tratar de uma uveite anterior o prognóstico não é nada bom...
Minha dúvida é: A uveite anteior é de fato sintoma de alguma doença grave? Obrigada.

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Gabriela:
Uveíte anterior pode ser uma doença apenas do olho mas também pode ser sintoma de uma doença sistêmica, que afeta outros órgãos.
Quem diagnostica e trata uveíte anterior com ou sem doença sistêmica é o oftalmologista.
A investigação das doenças sistêmicas que causam uveíte anterior geralmente é feita pelo reumatologista.