domingo, 19 de junho de 2011

O DIAGNÓSTICO DE LUPUS SISTÊMICO - PARTE 1 - QUEDA DE CABELOS NÃO É SINTOMA DE LUPUS SISTÊMICO





Queda de cabelos, dor no corpo, manchas de pele, pele sensível ao sol, aftas e inchaço no corpo são muitas vezes usados para justificar um diagnóstico de lupus sistêmico. Nenhum desses sintomas, nem mesmo todos juntos, são suficientes para fazer o diagnóstico de lupus sistêmico.

Quando alguém lê os sintomas de uma doença, apresentados por escrito da maneira acima, pode facilmente reconhecer que tem todos eles e imediatamente pensar que tem a doença a que os sintomas se referem. Entretanto, ler um grupo de sintomas não é a maneira correta de fazer o diagnóstico de uma doença.

Dor no corpo, por exemplo, pode ter muitas causas. Há vários tipos de dor no corpo: dor nas juntas, dor nos músculos; dor com inflamação, dor sem inflamação; dor matinal, dor noturna; etc. Por isso, quando alguém lê o sintoma dor no corpo e pensa que por ter dor no corpo tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que a dor no corpo que sente pode ser diferente da dor no corpo descrita como sintoma daquela doença.
Queda de cabelos, por exemplo, pode ter muitas causas. Há vários tipos de queda de cabelos: localizada ou generalizada; transitória ou permanente; dolorosa ou indolor, etc. Por isso, quando alguém lê o sintoma queda de cabelos e pensa que por ter queda de cabelos tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que a queda de cabelos que apresenta pode ser diferente da queda de cabelos descrita como sintoma daquela doença.
Manchas de pele, por exemplo, podem ter muitas causas. Há vários tipos de manchas de pele: dolorosas e indolores; brancas, vermelhas, azuis...; com descamação ou sem, em áreas expostas ao sol ou não, etc. Por isso, quando alguém lê o sintoma manchas de pele e pensa que por ter manchas de pele tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que as manchas de pele que apresenta podem ser diferentes das manchas de pele descritas como sintoma daquela doença.
Pele sensível ao sol, por exemplo, pode ter várias causas. A raça branca tem a pele mais sensível que a raça negra; na raça branca, os de origem europeia são mais sensíveis ao sol do que os brancos que miscigenaram, etc. Por isso, quando alguém lê o sintoma pele sensível ao sol e pensa que por ter a pele sensível ao sol tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que a pele sensível ao sol que apresenta pode ser diferente da pele sensível ao sol descrita como sintoma daquela doença.
Aftas, por exemplo, podem ter muitas causas. Alimentos, especialmente ácidos, podem causar aftas; aftas podem ser dolorosas ou indolores, podem deixar cicatriz ou não, podem ser isoladas ou múltiplas, etc. Por isso, quando alguém lê o sintoma aftas e pensa que por ter aftas tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que as aftas que apresenta podem ser diferentes das aftas descritas como sintoma daquela doença.
Inchaço no corpo, por exemplo, pode ter várias causas. Para o médico, a palavra inchaço significa que a parte inchada apresenta acúmulo anormal de líquido; para o doente, “inchaço” significa apenas a percepção de que alguma parte do corpo está maior do que deveria. A percepção de “inchaço” pelo doente nem sempre corresponde a acúmulo objetivo de líquido no local “inchado” - um fenômeno muito comum nos obesos, que percebem os acúmulos de gordura como “inchaços”. Em casos assim, embora a pessoa acredite que uma parte do corpo está inchada, o médico dirá que não está. Por isso, quando alguém lê o sintoma inchaço no corpo e pensa que por ter inchaço em alguma parte do corpo tem a doença a que o sintoma se refere, não está considerando que o inchaço que apresenta pode ser diferente do inchaço no corpo descrito como sintoma daquela doença.

Quando alguém lê uma relação de sintomas, lê de maneira reduzida, preparada para transmitir um só significado, o que de fato é um complexo de alterações corporais que podem ter vários significados. Somente o médico que analisa cada uma das alterações pode extrair o significado delas em cada caso.

Lupus sistêmico é uma doença que produz alterações em vários órgãos, podendo produzir qualquer sintoma imaginável.
Qualquer sintoma observado em lupus sistêmico pode ser produzido por outras doenças, portanto não há nenhum sintoma isolado que sirva para dizer que a doença é lupus sistêmico. Muitos dos sintomas do lupus sistêmico também podem ser observados em pessoas normais.
Por conta dessas características, que dificultam muito o diagnóstico da doença, um grupo de especialistas reuniu-se para formular uma maneira simples de reconhecer o lupus sistêmico, separando as pessoas com a doença das pessoas normais e das pessoas com outras doenças que apresentam sintomas parecidos.
O resultado desse esforço foi a produção dos “critérios de classificação” do lupus sistêmico.

Primeiramente, a cada um dos especialistas que participaram do estudo foi solicitado que apresentassem algumas pessoas sob os seus cuidados que, segundo eles, tinham o diagnóstico inequívoco de lupus sistêmico.
Em seguida, no grupo de pessoas com o diagnóstico de lupus sistêmico assim formado, fizeram o levantamento dos sintomas apresentados pelos doentes, reconhecendo a frequência de cada um.
Os sintomas do grupo de doentes com lupus sistêmico foram depois comparados com os sintomas de um grupo controle, formado por pessoas que tinham outras doenças, para identificar quais eram mais frequentes nos casos de lupus sistêmico e quais permitiriam separar uns dos outros.

Peguemos um sintoma qualquer, como dor de cabeça, por exemplo.
Dor de cabeça é uma queixa comum em pessoas com lupus sistêmico, mas dor de cabeça também ocorre na população normal e em outras doenças. Portanto, o sintoma dor de cabeça não serve para diagnosticar lupus sistêmico.
Da mesma maneira, cada sintoma foi analisado separadamente, comparando com a população normal e com outras doenças.
Do resultado dessa análise surgiram 11 sintomas – ou manifestações, pois alguns são sintomas isolados (rash malar) e outros são o resultado de vários sintomas (pericardite) – que se mostraram úteis para separar as pessoas com lupus sistêmico das pessoas com outras doenças e também das pessoas normais.

Os 11 sintomas (ou manifestações) escolhidos, que passaram a ser chamados de critérios de classificação do lupus sistêmico, são:

1. artralgias (dor nas articulações) e/ou artrite (inflamação nas articulações);
2. rash malar (lesão da pele da face, de cor vermelha, com formato de asa de borboleta, espalhando-se nas maçãs do rosto, em volta do nariz – o nariz representa o corpo da borboleta e as manchas vermelhas ao lado são as asas);
3. lesões discóides (manchas arredondadas, avermelhadas e descamativas);
4. fotosensibilidade (aparecimento de manchas avermelhadas na pele exposta ao sol);
5. úlceras orais (aftas, tipicamente não dolorosas);
6. convulsão e/ou psicose (alteração de comportamento, agitação, delírio);
7. inflamação de serosas (serosite). Serosas são as membranas que revestem o coração (pericárdio), os pulmões (pleura) e a cavidade abdominal (peritônio). Dessa forma, pericardite, pleurite e peritonite são o resultado da inflamação dessas serosas.
8. presença de sangue e/ou proteína na urina;
9. leucopenia (número diminuído de leucócitos no sangue) e/ou linfopenia (número diminuído de linfócitos no sangue);
10. alterações imunológicas: exames positivos para anti-Sm, anti-DNA, antifosfolípides e outros autoanticorpos;
11. FAN positivo.


Muitos outros sintomas podem ser observados no lupus sistêmico, mas foram esses os que se mostraram estatisticamente mais importantes para o reconhecimento da doença e por isso foram escolhidos como os critérios de classificação.

Os 5 primeiros critérios devem obrigatoriamente ser verificados ao exame físico do doente.
O sexto critério (convulsão e/ou psicose pode ser aceito da história do doente, mas preferencialmente deve ser visto pelo médico).
O sétimo critério, o mais complexo, engloba três diagnósticos anatômicos diferentes: pericardite, pleurite e peritonite. Cada um desses diagnósticos anatômicos tem seus sintomas peculiares e produz achados diferentes ao exame físico e em exames de imagem (raios-X, ultrassonografia, etc). Devem ser obrigatoriamente verificados por um médico.
Apenas os 4 últimos critérios são dependendes de exames de laboratório: O oitavo, presença de sangue e/ou proteína na urina, deve ser documentado em um exame de urina; o nono, leucopenia e/ou linfopenia, deve ser documentado por um exame de sangue, o hemograma; e os dois critérios imunológicos, autoanticorpos e FAN positivos, devem ser pesquisados separadamente.

Essa ordenação de critérios segundo dados clínicos e laboratoriais serve para chamar a atenção para o fato de que o diagnóstico de lupus sistêmico depende principalmente dos dados da história do doente e do exame físico, dependendo menos dos dados fornecidos por exames de laboratório.


Ao escolher os 11 critérios de classificação citados acima, os especialistas reconheceram que a queda de cabelos não é mais frequente em pessoas com lupus sistêmico do que em pessoas com outras doenças nem do que em pessoas normais, por isso não foi considerada um sintoma que permita fazer o diagnóstico de lupus sistêmico e não deve ser motivo para suspeitar de lupus sistêmico.
Apesar desse conhecimento, muitos profissionais usam a queixa de queda de cabelos como motivo para solicitar o exame FAN, mesmo quando as pessoas não apresentam outros sintomas. Embora na maior parte das vezes o resultado do exame solicitado nessas condições seja negativo, algumas vezes pode ser positivo, causando angústia desnecessária em pessoas que, sem apresentar nenhum sintoma, são assustadas com um “diagnóstico” de lupus sistêmico que não apresentam: queda de cabelos e FAN positivo não significa, não é lupus sistêmico.
Por isso, o exame FAN não deve ser solicitado para triagem de pessoas com o sintoma queda de cabelos.

FAN positivo pode ser solicitado como triagem apenas para pessoas que apresentam algum dos sintomas descritos nos 11 critérios de classificação da doença, preferencialmente por um reumatologista que, ao analisar o quadro clínico do doente, suspeite de que o sintoma apresentado seja produzido por uma doença autoimune.

Considerando o que foi dito, é lamentável quando um profissional de saúde, vendo um resultado positivo de FAN, afirma que “é reumatismo”.
FAN positivo não é doença.
FAN positivo não significa lupus.
FAN positivo não é “reumatismo”.


Na parte 2, explicarei como os estudiosos chegaram à conclusão de que são necessários pelo menos 4 dos 11 sintomas apresentados acima para classificar uma doença como sendo lupus sistêmico e também mostrarei a diferença entre classificar e diagnosticar, uma compreensão necessária para entender porque nem sempre a presença de 4 sintomas ou mais é suficiente para diagnosticar lupus sistêmico.



3 comentários:

Composê disse...

Oi Dr. Minha mae tem les diagnosticado ha aproximadamente 15 anos, vive bem, na medida do possivel. Observamos que os sintomas tambem pioram quanto ela passa por situaçoes de estress, emoçoes fortes positivas ou nao, queria saber se o aspecto emocional esta ligado ao les? Recentemente ouvi falar sobre a belimumab para a cura do les,isso é real?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Composê:
Ao lupus sistêmico em si, não, mas ao sistema imunológico, sim. As influências das emoções sobre o sistema imunológico são responsáveis por piora dos sintomas em várias doenças em que o sistema imunológico tem papel importante na patologia, como urticária, colite ulcerativa, artrite reumatóide e lupus sistêmico, por exemplo. Além disso, todas as doenças que causam dor crônica sofrem influência das emoções como fator de piora das dores, como é o caso da fibromialgia e da depressão.
Belimumab é um medicamento novo indicado para o tratamento de apenas ALGUMAS FORMAS de lupus sistêmico, não sendo indicado para todas as pessoas que têm a doença (converse com seu reumatologista sobre isso). NÃO É A CURA do lupus sistêmico.
A respeito dos significados mitológico e técnico de "cura" leia TEM CURA, DOUTOR?

Rachel Baldasso disse...

Dr. Ler você me tranquilizou grandemente, tenho resultado de fan positivo e queda de cabelo excessiva e difusa, agora os cílios e sobrancelhas e pelos do nariz tbém caem, tem tempo que faço tratamento com dermato e reumato ambas muito competentes pois nunca fecharam diagnóstico, mas lê-lo me trouxe tranquilidade. Que Deus olhe pela sua vida!!! Grande abraço!!