domingo, 31 de julho de 2011

A PREVENÇÃO DA FEBRE REUMÁTICA





Na semana que passou, tive uma experiência inacreditável, uma consequência inesperada da crença popular em “reumatismo” e em “reumatismo no sangue”.

Pela primeira vez atendi uma pessoa que, tendo sido diagnosticada com febre reumática na infância, tendo sido operada do coração para corrigir a estenose da valva mitral causada pela febre reumática (a estenose da valva mitral é uma das complicações mais frequentes da febre reumática no coração) e, após receber a orientação do cardiologista para usar injeções mensais de penicilina benzatina até o fim da vida, RECUSOU-SE, porque o clínico geral da Unidade de Saúde orientou-a a não usar "tantas" injeções para "tratar o reumatismo" uma vez que o ASLO estava normal.

Que a população acredita em “reumatismo” e em “reumatismo no sangue” não se discute mais.

Que as pessoas acreditam que injeções de penicilina são usadas para “tratar” o “reumatismo” e o “reumatismo no sangue” está bem documentado nos depoimentos dados no blog (ver TRATANDO ASLO).

Acredito também já ter explicado com clareza que muitas dessas pessoas não estão doentes e usam as injeções sem necessidade apenas porque alguém, ao ver um resultado de ASLO aumentado, disse-lhes que elas têm “reumatismo” ou “reumatismo no sangue” e, por acreditarem que isso é doença, as pessoas que ouvem tais absurdos não hesitam em usar as injeções em qualquer frequência que sejam prescritas: diárias, semanais, em lotes de 4, 6, 10 injeções, etc.

É preciso lembrar que, ao contrário do que é propagado por profissionais ignorantes, “reumatismo” e “reumatismo no sangue” não são a mesma coisa que febre reumática, assim como ASLO aumentado não significa febre reumática, fatos que já devem ter ficado claros para quem acompanha o assunto pelo blog (leia FEBRE REUMATICA OU "REUMATISMO NO SANGUE"??).

Apesar de tudo isso, é novidade para mim saber que alguém que recebeu o diagnóstico de febre reumática e apresentou uma complicação grave da doença que precisou ser corrigida por meio de uma cirurgia no coração se recuse a usar a profilaxia indicada corretamente porque foi orientada erradamente por um médico a não usar as injeções apenas porque o ASLO estava normal, o que mostra a desinformação existente a respeito do tema febre reumática, desinformação que é perpetuada pela crença popular no mito "reumatismo".

Quem acredita em "reumatismo" e em "reumatismo no sangue" jamais entenderá a necessidade de usar injeções de penicilina pelo resto da vida. Quando o ASLO normalizar, essas pessoas pararão de usar as injeções. A paciente de que estamos falando ilustra bem o problema pois, apesar de ter febre reumática, ela acreditava que precisava tomar as injeções para "tratar o reumatismo".

Quando expliquei que não havia "reumatismo" para ser tratado, que a doença que ela tinha era febre reumática, não era "reumatismo", ela se lembrou de que o cardiologista havia dito que ela tinha febre reumática. De fato, quem falou em "reumatismo" foi o profissional da unidade básica de saúde e o que aconteceu foi que ela registrou apenas a informação errada, ou seja, que as injeções deveriam ser usadas para "tratar o reumatismo", esquecendo que o problema que tinha, na verdade, era febre reumática.

Quando expliquei que febre reumática é uma doenca autoimune desencadeada por uma infecção de garganta causada por uma bactéria chamada estreptococo e que as injeções de penicilina são usadas, em quem tem febre reumática, para PREVENIR novas infecções de garganta por estreptococo pois, se não ocorrerem novas infecções por estreptococo não haverão novos surtos de febre reumática mas que, se acontecer uma infecção de garganta por estreptococo há risco de haver também um novo surto de febre reumática, que provavelmente irá causar novas lesões no coração, a paciente finalmente entendeu porque precisava usar as injeções e concordou em usá-las. Ao fazer a prevenção das infecções de garganta por estreptococo, estamos fazendo ao mesmo tempo a prevenção dos novos surtos da febre reumática.

Ainda há profissionais no atendimento básico receitando injeções de penicilina para quem apresenta ASLO aumentado. Tal prática, absurda para dizer o mínimo, é errada e desnecessária. ASLO aumentado não é doença e não precisa ser “tratado”.
Febre reumática é uma doença que, para ser tratada, precisa de anti-inflamatórios e, às vezes, corticóides, e pode ser prevenida de maneira eficaz com injeções periódicas de penicilina.
Para prevenir a febre reumática não é preciso que o ASLO esteja aumentado e, se a prevenção for feita corretamente, as injeções serão usadas mesmo quando o ASLO estiver normal (porque com a prevenção correta não ocorrerão infecções que provoquem aumento do ASLO), mas para fazer a prevenção não é preciso ficar repetindo o ASLO.

A prevenção da febre reumática pode ser feita de muitas maneiras, mas a mais eficaz é através das injeções de penicilina benzatina. Outros antibióticos podem ser usados, mas devem ser usados diariamente, o que diminui muito o número de pessoas dispostas a usá-los.
A periodicidade ideal para as injeções é a cada 21 dias, mas nada impede que seja menor ou maior.
O uso das injeções com intervalo menor do que 21 dias não é mais eficaz; apenas faz a pessoa usar mais injeções do que precisa.
O uso das injeções com intervalo maior do que 21 dias é menos eficaz e aumenta o risco de novas infecções, mas nada impede a pessoa de assumir o risco e usar as injeções no intervalo que desejar.

O médico que orienta a prevenção deve recomendar o intervalo de 21 dias para quem tem febre reumática e já teve cardite (nem todas as pessoas com febre reumática desenvolvem cardite).
Para quem não teve cardite, ainda é preferível o intervalo de 21 dias, embora, para os que aceitarem os riscos, possa ser de 30 dias, pois os problemas a serem prevenidos são considerados menos importantes (o principal problema da febre reumática é a cardite).

Não há uma verdade absoluta nesse assunto e o que for decidido em um determinado momento pode não ser o melhor em um momento futuro. As orientações são regras gerais que devem ser adaptadas a cada caso.
Há necessidade de revisão periódica da eficácia da prevenção para que seja adequada às necessidades individuais.
Eventualmente, alguém pode precisar usar injeções a cada 15 dias, mas esse intervalo só se justifica quando se sabe que foi preciso diminuir o intervalo porque a pessoa continuava tendo infecções quando usava a injeção a cada 21 dias. Nesse caso, a informação deve ser transmitida a todo médico que atender a pessoa pela primeira vez, para que o novo médico entenda porque a pessoa em questão precisa usar a injeção a cada 15 dias, uma vez que essa necessidade não condiz com a orientação geral de usar a cada 21 dias.
Da mesma forma, alguém que use a injeção a cada 30 dias deve saber que, no seu caso, essa frequência é eficaz para prevenir as novas infecções e só deveria ser modificada em caso de necessidade.

A duração da profilaxia pode ser de 5 anos, pode ser até os 18 anos de idade, até os 21, até os 24 ou pela vida toda, dependendo de vários fatores, como a idade do doente quando tem o primeiro surto de febre reumática e, principalmente, se o primeiro surto causou cardite. Para saber qual a melhor orientação para cada caso deve-se consultar um reumatologista ou, se a pessoa tiver algum problema no coração, um cardiologista.

O problema de saúde pública representado pela febre reumática - as lesões que ela causa são o motivo mais comum para cirurgias cardíacas em jovens - é resultado principalmente da ignorância. Muitos diagnósticos só são feitos quando as lesões cardíacas já são irreversíveis e muitas lesões só ocorrem porque a prevenção das infecções estreptocócicas não foi feita corretamente.
A crença no mito "reumatismo" explica muitos desses casos.
A crença em "tratar ASLO" também.

As pessoas que acreditam em "reumatismo" e em "reumatismo no sangue" estão expostas aos profissionais ignorantes que "tratam ASLO" e repetem o exame com frequência.
Para quem tem febre reumática, não é preciso ficar repetindo o ASLO.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de febre reumática, a pessoa deve simplesmente aderir a algum regime de prevenção e passar a usar as injeções na frequência recomendada, sem se importar com o ASLO, e lembrar sempre de que a doença que tem é febre reumática, não "é reumatismo", porque "reumatismo" não é uma doença, é apenas um mito popular.



10 comentários:

PASTOR KIRCK MAX disse...

Dr.,
Muito esclarecedor seu blog. Parabéns.
Amanhã vou a uma reumatologista pela primeira vez, descofio ter febre reumática por todos os sintomas que tenho sentido e por causa do resultado dos exames que tenho em mãos, aliás tudo que tenho passado nos ultimos 45 dias. Bem... estou quase conformada com o diagnóstico, o que me causa estranheza é o fato da minha idade (34anos)não condizer com a idade mais frequente e também com o DOLORIDO tratamento preventivo ou profilatico como dizem voces médicos. Não acredito que pleno século XXI não existe um tratamento menos doloroso. Sou muito magra (49kg)e morro de medo de injeção. Por favor me ajude!!! Elaine

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Elaine:

Existe sim tratamento indolor para prevenir febre reumática, mas a pessoa precisa tomar comprimidos de antibiótico todos os dias.
Quando queremos prevenir uma doença, precisamos considerar primeiramente a eficácia da prevenção: uma injeção de penicilina benzatina é eficaz para prevenir nova infecção por estreptococo durante 21 dias, ou seja, é preciso tomar os comprimidos durante 21 dias para conseguir o mesmo resultado de uma injeção. Cada comprimido que for esquecido, diminuirá a eficácia da prevenção, que precisa ser feita de maneira contínua por muitos anos. Por isso, a comodidade das injeções é difícil de ser superada.
Entretanto, quem é alérgico à penicilina, precisa fazer a prevenção com outros antibióticos e muitos conseguem, o que demonstra que a prevenção sem as injeções não é impossível, apenas é mais difícil.

Oposição? Sempre, pois claro... disse...

Boa Tarde Dr.,
Li com muito interesse o seu artigo. No inicio da minha adolescência foi-me diagnosticado Febre Reumática e, infelizmente uma recidiva da mesma, que me provocou uma estenose mitral moderada que acompanhada por uma extracção dentária que não foi seguida com a profilaxia primária devida, teve como efeito uma endocardite. Felizmente fui tratado e acompanhado e tudo se resolveu dentro da medida do possível.Fiquei então, a partir dos 13 anos, obrigado a fazer penicilina benzatinica IM mensal, acompanhada da respectiva profilaxia com antibiótico, sempre que por exemplo, tivesse que ir ao dentista. Presentemente, tenho 40 anos. O cardiologista que me acompanha fez-me saber que a partir desta idade, o benefício que posso vir a tirar em continuar a profilaxia secundária, em relação à febre reumática são nulos, pois segundo ele, casos de febre reumática são muito raros a partir dos 35 anos de idade. Ainda de acordo com ele, alguns dos inconvenientes desta terapêutica são o risco de multirresistência que as bactérias podem ganhar ao antibiótico e, também, eventuais reacções alérgicas ao mesmo. No que diz respeito às infecções que possam provocar-me mais problemas no coração, o mesmo médico fez-me saber que deverei ter cuidado e fazer a profilaxia adequada nos casos de idas ao dentista ou outros procedimentos cirúrgicos. Mais tarde, se tiver de substituir a válvula (ou vávulas) aí sim, terei de fazer a profilaxia secundária com a penicilina benzatinica até ao fim da vida.
Ao longo destes últimos 28 anos, ouvi muitas versões sobre este tema. Quando aos 13 anos me disseram que deveria tomar a dita injecção até aos 18 anos, mais tarde até aos 25 ou 30 ou até ao fim da vida, fui-me conformando e acabei por saber viver com a ideia de que até ao fim da minha vida, iria conviver com esta situação. Não posso dizer que não fiquei contente com a notícia/conselho que o meu cardiologista me transmitiu. Ficar livre de, pelo menos nos tempos mais próximos, deixar de fazer todos meses a dita injecção, era tudo o que eu desejava na minha adolescência e idade de jovem adulto. Mas, ao mesmo tempo, tenho receio. Será que é seguro deixar de fazer esta terapêutica? O organismo, de tão habituado que está ao antibiótico, não se irá ressentir? As hipóteses de recidivas da Febre Reumática são assim tão baixas na minha idade, Dr?
P.S. Desde já peço desculpa pelo tipo de escrita. Como sou português, é possível que alguns dos termos ou palavras utilizadas no texto, não tenham a devida correspondência .

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Oposição? Sempre, pois claro....

Parar a profilaxia não é seguro pois sempre existe algum risco de contrair nova infecção por estreptococo - o risco é baixo, diminui com a idade, mas nunca desaparece. De fato, amigdalite por estreptococo pode acontecer em qualquer idade.
Para decidir parar a profilaxia deve-se levar em consideração a análise do risco e do benefício - não há uma maneira exata de dizer o que fazer, apenas recomendações gerais.
Pessoalmente, para quem tem estenose mitral, recomendaria profilaxia até o fim da vida porque, mesmo sendo baixo o risco de uma nova infecção, se ocorrer, é grande o risco de causar um novo surto de febre reumática e novas lesões no coração.
A decisão não é fácil e deve ser tomada em conjunto com o médico assistente.
O organismo não se habitua com as injeções - esse receio não faz parte da análise sobre a profilaxia.
A resistência das outras bactérias à penicilina já existe, mas o estreptococo não é resistente ela e, após 60 anos de uso da profilaxia, a penicilina continua eficaz na prevenção da febre reumática.
Para quem tem qualquer lesão nas valvas do coração, causadas por febre reumática ou qualquer outra doença, é obrigatório fazer a profilaxia da endocardite infecciosa em casos de extração dentária ou qualquer outro procedimento médico causador de bacteremia - converse com seu médico a respeito dos outros procedimentos que também precisam de profilaxia.
A prevenção da endocardite é feita por causa da existência de uma lesão em uma valva do coração, não importa se foi febre reumática ou outra doença que a causou,
As injeções de penicilina benzatina previnem apenas as infecções estreptocócicas e não fazem a profilaxia da endocardite infecciosa - outros antibióticos devem ser usados para prevenir endocardite.
As várias opiniões que você ouviu sobre o assunto refletem a variabilidade da febre reumática - cada caso tem características próprias e cada situação deve ser avaliada de acordo com as características que apresenta, por isso o médico assistente é o mais indicado para decidir qual a melhor conduta em cada caso. As orientações gerais baseiam-se em dados epidemiológicos, observados em várias pessoas com a doença e, por isso, aplicam-se à maioria dos indivíduos - mas não a todos. Algumas peculiaridades de cada caso só podem ser avaliadas pelo médico assistente.

Oposição? Sempre, pois claro... disse...

Boa tarde, Dr.

Antes de mais, gostaria de lhe pedir desculpas por não me ter identificado devidamente. O meu nome é Pedro Pereira.

Depois, agradeço a sua disponibilidade e explicação, sucinta mas assertiva, sobre as questões que lhe coloquei. Pelos vistos, é de facto controverso este tema. Ainda durante esta semana, irei ter uma consulta com o meu médico de família e tentarei perceber qual a sua opinião sobre o assunto. Se corrobora com a opinião do cardiologista ou se tem uma ideia distinta da dele. Por estranho que possa parecer, deveria ter tomado a dose mensal de penicilina há uma semana atrás e, não sei se é psicológico ou não, parece-me que sinto dores ou algum incómodo, nas articulações dos joelhos e cotovelos. Como não tive nenhum episódio de dor de garganta, não lhe vou prestar atenção e tentar esclarecer esta questão com o meu médico de família.
Mais uma vez, o meu obrigado e as minhas desculpas.

Com os melhores cumprimentos,
Pedro Pereira

Agatha Raasch disse...

Dr. eu tenho febre reumática desde os 16 anos confirmei com vários médicos e fiz vários exames, hoje tenho 20 anos e gostaria de saber se mesmo com o tratamento feito corretamente existe a possibilidade de um novo surto após o termino do tratamento, desde já agradeço. Agatha

Mariane Morais disse...

Bom dia! Tenho diagnosticada febre reumática desde os 8 anos de idade, no qual iniciei o tratamento com penicilina a cada 21 dias, mas a pediatra na época interrompeu o tratamento alegando que não havia necessidade de prosseguir com o mesmo, pois, já teria me "curado".
Voltei com o tratamento aos 17 anos, mas neste período sem as injeções nunca tive surto ou sintomas e com exames foi contatado que não tive cardite ou qualquer outro tipo de problema.
Minha dúvida é: essa doença tem cura ou mesmo assim é inevitável eu ter problemas cardíacos no futuro?
Obrigada

Mariane

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Agatha:
Para quem tem febre reumática, sempre existe o risco de um novo surto, mesmo durante o tratamento.
As recomendações sobre prevenção da febre reumática baseiam-se na avaliação estatística do risco de novos surtos que, embora praticamente nào exista com a prevenção correta e diminua muito após a adolescência e o início da vida adulta, sempre está presente,podendo vir a se manifestar a qualquer momento.

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Mariane:
Sobre a "cura", leia TEM CURA! DOUTOR?
Sobre ter problemas cardíacos, não é inevitável. Muitas pessoas não desenvolvem cardite mas atualmente não há como saber quem são essas pessoas. Atualmente só podemos dizer que, EM QUEM TEM FEBRE REUMÁTICA e não teve cardite, a possibilidade de vir a ter cardite diminui com o passar do tempo. A cardite é mais frequente na infância, nos primeiros surtos da doença, mas pode se desenvolver mais tarde.
Quando você escreve que "nunca teve surto ou sintomas" considero que você esteve TRATANDO ASLO todo esse tempo. O diagnóstico de febre reumática depende do surto da doença e o surto causa sintomas. A pessoa que não tem sintomas é a que está TRATANDO ASLO.
Sugiro que leia TRATANDO ASLO e consulte um reumatologista para saber qual é o seu caso pois fiquei com a impressão de que você nunca teve febre reumática.

Paula Gomes disse...

Apresentei sintomas de febre reumática há 4 anos atras com 13 anos de idade, e o médico me explicou muito mal o que estava acontecendo, só disse que eu tinha "nível alto de ASLO" e que poderia ter febre reumática e para evitar isto deveria tomar a benzetacil toda semana e assim fiz, tomei durando alguns meses a benzetacil mas era horrível, acabei tendo algumas reações alérgicas e na época e ele me receitou um remédio (que não me lembro o nome) para tomar durante um mês, após isso retornei e ele disse que não precisava fazer novos exames nem nada que eu estava "curada do ASLO". Mas infelizmente continuei tendo crises no meu caso apenas inchaços vermelhos e muitos quentes nas articulações e dores nas pernas, na época eu já estava com 14 anos e tinha muitas infecções nas amídalas, cada fez eram piores foi quando procurei um otorrino aos 15 anos passei todo meu caso e ele me aconselhou a tira-las, e confesso que melhorei 90% e os inchaços eram cada vez menos frequentes. No começo do ano de 2012 procurei um reumatologista e ele me explicou tudo isso que acabo de ler neste post. Fiquei besta e muito brava por ter tomando durante semanas benzetacil sendo que o efeito dura 21 dias. Enfim foi constatado que tenho FEBRE REUMÁTICA e hoje estou tomando a cada 21 dias estas injeções irei toma-las até os 25 anos de idade (só mais 8 aninhos).
E oque me revolta é a falta de informação que nós paciente temos e quando ouvimos um diagnostico aceitamos e nos conformamos sem questionar ou procurar saber mais informações.
Dr. Continue escrevendo, creio que muitas pessoas ainda irão ler este blog e terão consciência sobre este assunto! Parabéns.