domingo, 10 de julho de 2011

O DIAGNÓSTICO DE LUPUS SISTÊMICO - PARTE 2

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM

http://drluizclaudio.blogspot.com.br/2015/09/reumatismos-nao-existem-ebook.html

Vimos na primeira parte (O DIAGNÓSTICO DE LUPUS SISTÊMICO - PARTE 1) que um grupo de reumatologistas se reuniu para desenvolver os critérios de classificação do lupus sistêmico e, para isso, formaram 2 grupos de doentes, o primeiro com pessoas que, segundo eles, tinham o diagnóstico de lupus sistêmico (que sempre é feito em bases clínicas, considerando os sintomas e as alterações laboratoriais que a doença produz) e o segundo grupo, com pessoas que, também de acordo com os especialistas, tinham outros diagnósticos que comumente podem ser confundidos com lupus sistêmico.
Após analisar o que era mais comum no grupo de doentes com lupus sistêmico, os especialistas primeiramente selecionaram 11 sintomas (grupos de sintomas ou 11 manifestações clínicas) para serem usados como critérios de classificação da doença.

Identificados os 11 critérios, foi preciso verificar estatisticamente qual a melhor combinação de critérios que permitiria identificar o maior número de pessoas com a doença (verdadeiros positivos - pessoas que realmente tinham o diagnóstico de lupus sistêmico) ao mesmo tempo em que evitasse identificar como doentes pessoas que não apresentavam lupus sistêmico (falsos positivos - pessoas que não tinham lupus sistêmico mas que apresentavam o número de critérios escolhidos para a classificação).

Tendo dois grupos de pessoas - um grupo com lupus sistêmico e um grupo controle com outras doenças -, para identificar a associação de critérios que permite classificar corretamente o maior número de doentes basta fazer cálculos estatísticos repetidamente, até encontrar a combinação que funcione melhor. Não é um trabalho intelectual, de raciocínio clínico; é um trabalho mecânico, de repetição de cálculos, que transfere para a matemática a tarefa de encontrar o melhor resultado, tentando eliminar o fator humano do processo de diagnóstico.
Entretanto, nas doenças em que não há um exame de diagnóstico, o fator humano está sempre presente e, no caso do lupus sistêmico, estava presente nos doentes que haviam sido apresentados como portadores de lupus sistêmico, uma vez que esse diagnóstico havia sido estabelecido em bases clínicas, ou seja, após a avaliação feita por um ser humano. Especialista, sim, mas ainda um ser humano.

Os cálculos estatísticos foram feitos, primeiramente, analisando grupos de 2 critérios, depois grupos de 3, 4, 5, etc, e assim sucessivamente, até que se encontrasse a melhor combinação.
Atualmente, existem programas de computador que fazem os cálculos instantaneamente, facilitando muito trabalhos estatísticos como esse.
A aplicação do procedimento estatístico aos dados obtidos dos dois grupos de doentes revelou que, quando se analisavam 1, 2 ou 3 critérios, o número de pessoas que os apresentavam era equivalente nos dois grupos, mostrando que qualquer um dos 11 critérios ou a associação de 2 ou 3 deles não permitia separar os doentes com lupus sistêmico dos que apresentavam outras doenças, ou seja, todos os 11 critérios de classificação de lupus sistêmico podiam ser encontrados em outras doenças.
Quando o número de critérios associados era 5, 6, 7, 8, 9, 10 ou 11, o número de doentes que os apresentavam era menor do que o número total de pessoas que formavam o grupo de doentes com lupus sistêmico, mostrando que há formas de lupus sistêmico com menor número de critérios, que não seriam identificados se fossem necessários 5 ou mais critérios para classificar a doença.

O melhor desempenho estatístico ocorreu quando 4 critérios foram associados: permitiu reconhecer a maioria das pessoas do grupo de doentes (embora nem todos) e identificou como lupus sistêmico o menor número de pessoas no grupo de outras doenças (essas pessoas sabidamente náo tinham lupus sistêmico, ou seja, tinham outras doenças, mas algumas apresentavam 4 critérios de classificação para lupus sistêmico; eram falsos positivos).

Assim, a escolha de 4 critérios para classificação é a que produz maior número de diagnósticos verdadeiramente positivos e menor número de diagnósticos falsos positivos, mas não acerta 100% dos casos. Portanto, embora classifique, não diagnostica lupus sistêmico.

Todo esse exercício matemático e intelectual para classificar lupus sistêmico foi necessário porque não existia um exame laboratorial que permitisse fazer o diagnóstico de lupus sistêmico – como ainda não existe. FAN positivo não é esse exame; FAN positivo não é diagnóstico de lupus sistêmico; anti-DNA, anti-Sm e outros anticorpos também não são.
O diagnóstico de lupus sistêmico é clínico, ou seja, depende da análise em conjunto de todos os dados da história, do exame físico e dos resultados dos exames de laboratório do doente.

A criação dos critérios de classificação serviu para auxiliar o reumatologista a pensar na doença da maneira mais científica possível, orientando-o no trabalho de diagnosticar. Entretanto, enquanto para CLASSIFICAR basta identificar e fazer a contagem dos critérios presentes – a presença de 4 critérios permite CLASSIFICAR um caso como lupus sistêmico, embora a doença verdadeira possa ser outra -, para DIAGNOSTICAR é preciso identificar a doença (não apenas os critérios), sabendo que outras doenças podem apresentar 4 critérios e mesmo assim não ser lupus sistêmico.
Por isso, é preciso cautela para diagnosticar lupus sistêmico. Para o reumatologista, o primeiro passo é realmente contar os critérios, mas depois disso é preciso analisar criticamente a situação para se convencer do diagnóstico e se certificar de que nenhuma outra doença está causando os sintomas usados como critérios.
Resumindo, o diagnóstico de lupus sistêmico é uma análise intelectual que o médico precisa fazer para se convencer de que a doença está presente e, dessa forma, justificar a adoção de tratamentos imunossupressores de alto risco.

Analise a seguinte combinação de critérios: aftas, fotossensibilidade, leucopenia e artralgias. Qualquer pessoa que apresente essa combinação de 4 critérios pode ser classificada como um caso de lupus sistêmico.
Entretanto, considere que existe uma forma de leucopenia familiar que afeta cerca de 5% da população – essas pessoas apresentam contagem baixa de leucócitos mas os leucócitos presentes são suficientes para realizar a defesa do organismo, ou seja, leucopenia familiar não é doença, é uma característica laboratorial que algumas pessoas normais apresentam.
Considere que 10% da população normal apresenta sensibilidade à luz solar – fotossensibilidade. Quando expostas à luz do sol, essas pessoas ficam com manchas vermelhas na pele, mesmo sem ter doença alguma.
Considere que aftas são comuns em pessoas sem nenhuma doença.
Considere finalmente que artralgias podem ser o resultado de falta de exercícios, descondicionamento físico, estresse, ou seja, não significam doença.
Por isso, embora alguém que apresente essa associação de 4 critérios possa ser CLASSIFICADO como um caso de lupus sistêmico, analisando criticamente a classificação, um reumatologista jamais DIAGNOSTICARIA tal caso como lupus sistêmico porque todas as manifestações presentes poderiam ser explicadas por sintomas “normais”, sem a necessidade de uma doença autoimune.

Pessoalmente, nem mesmo se o FAN fosse POSITIVO nessa associação de 4 critérios - já seriam então 5 critérios de classificação presentes - eu faria o diagnóstico de lupus sistêmico.

FAN positivo não é evidência de doença autoimune (é evidência de uma alteração autoimune que pode ser vista em pessoas normais), portanto não é o FAN positivo que faz o diagnóstico de lupus sistêmico.

Para mim, para que o diagnóstico de lupus sistêmico possa ser feito, é necessário que entre os critérios de classificação presentes haja pelo menos um que, combinado com o quadro clínico do doente, possa ser considerado como uma manifestação inequívoca de doença autoimune.

Por exemplo, se uma pessoa com a combinação de critérios citada acima apresentasse também proteinúria ou hematúria, a probabilidade de lupus sistêmico aumentaria muito. A presença de proteinúria ou hematúria indica alguma lesão renal e essa lesão pode ser causada por uma doença autoimune.
Entretanto, proteinúria e hematúria podem ser vistas em casos de infecção urinária e, se uma pessoa com os 5 critérios citados apresentar um episódio de infecção urinária que cause hematúria e proteinúria, isso não é motivo para diagnosticar lupus sistêmico, mesmo considerando que, nesse caso, já seriam 6 critérios presentes e ainda assim a doença não seria lupus sistêmico.

Quando o reumatologista é cuidadoso, pondera todas as variáveis antes de fazer o diagnóstico de uma doença autoimune crônica que requer tratamento contínuo, às vezes por toda a vida.

Quando o médico não raciocina, ao ver o FAN positivo, afirma: “É lupus”. Esses precisam estudar mais para entender que não podem fazer essa afirmação.

Quando o profissional é um praticante da medicina baseada em reumatismo, ao ver o FAN positivo, afirma: “é reumatismo”. Esses sujeitos, se forem médicos, precisam estudar mais para não falarem bobagens. “Reumatismo” não é uma doença, é apenas um mito popular.

O diagnóstico de lupus sistêmico é complexo e vai continuar sendo, até que o conhecimento científico desvende os mistérios dessa doença – estamos longe desse objetivo.
Por ser complexo, o diagnóstico de lupus sistêmico exige cautela e responsabilidade do médico.
A população pode ter certeza de que os reumatologistas agem com cautela e responsabilidade quando precisam interpretar o resultado do FAN e analisar sintomas em quem tem o exame positivo. Mas é preciso saber que, quando outros médicos precisam fazer isso, não possuem o conhecimento dos reumatologistas e não se comportam como tal.
Foram os reumatologistas os especialistas que desenharam, realizaram e interpretaram o estudo científico que produziu os critérios de classificação do lupus sistêmico. Por isso, quando o assunto é lupus sistêmico, é preciso sempre ouvir a opinião de um reumatologista.

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2 comentários:

Narayana disse...

Olá Dr,
Primeiramente te parabenizo pelo blog. Procurar conteúdos de saúde na internet na maioria das vezes é um risco enorme para má interpretações e vejo que seu blog é feito com muita competência e cuidado com o leitor.
Recebi um resultado de FAN positivo após uma solicitação da dermatologista por conta de queda de cabelo e entrei em pânico. Estou passando por um processo de depressão e o dr. pode imaginar como a nossa mente, já fragilizada, pode pirar com um resultado positivo de um exame.
Ler o seu blog me trouxe mais calma, pois apesar do resultado do FAN ser positivo, não tenho nenhum dos demais sintomas. Realizarei os demais exames complementares em seguida, mas pelo que li aqui, mesmo que estes exames também tenham resultado positivo, sem os demais sintomas físicos provavelmente não tenho LES, certo?
Obrigada,
Narayana

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Narayana:

É isso mesmo, sem sintomas não é lupus sistêmico. Lupus sistêmico não causa só alterações em exames de laboratório; lupus sistêmico sempre causa sintomas E alterações em exames de laboratório. Na ausência de sintomas, alterações em exames não devem ser consideradas como diagnóstico de lupus sistêmico.