domingo, 19 de maio de 2013

TEM CURA, DOUTOR? - PARTE 2.

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM

http://drluizclaudio.blogspot.com/2015/09/reumatismos-nao-existem-ebook.html

O leitor Victor postou o seguinte comentário a respeito do artigo TEM CURA, DOUTOR?

Bom dia, doutor.
Sou estudante de medicina do sexto ano, em breve graduado, e, embora pretenda cursar uma residência não diretamente ligada à assistência ambulatorial (anestesiologia), considero excelentes os posts que li neste blog; sem dúvida, retratam as dificuldades de comunicação e os diagnósticos populares que encontramos em todas as esferas do atendimento. São os nosso velhos conhecidos: o "reumatismo no sangue", a "impinge", a "sinusite" que produz cefaléia com foto, fono e osmofobia há 15 anos, o "problema de rins", o "fígado atacado", e assim por diante. Estou até pensando em compartilhar os textos tanto para colegas de turma quanto para conhecidos em geral.
No entanto, tenho um certo questionamento com relação à terminologia utilizada aqui. Pode ser uma diferença de escolas, mas ao menos pelo que aprendi, o termo "cura" deve ser reservado, de fato, para doenças em que a terapia é capaz de promover a remissão completa da doença após término da mesma, estando o paciente, ao menos aparentemente, livre desta. Vêm imediatamente à mente a maior parte das doenças infecciosas e algumas neoplasias tratadas em estadio precoce (e dependendo da sorte do doente).
Concordo absolutamente em jamais subtrair de qualquer paciente a esperança, desde que não esteja na iminência da morte (ex: adenocarcinoma gástrico com metástase cerebral resistente a quimioterapia paliativa e em franca insuficiência respiratória). Mas permita-me explicar o motivo de se evitar a palavra "cura", pelo menos pelo que aprendi, e pelos motivos os quais concordo:
A palavra cura subentende para o paciente a ausência da doença com a terapia, certo? Como explicar para um paciente portador mesmo de uma doença cotidiana como hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitus tipo 2 que a doença dele será "curada" pela terapia, apenas para que ele se veja evoluindo com DRC estágio V dialítica em 10-15 anos? Para doenças crônicas, especialmente no caso das que podem apresentar características de surto-remissão como o próprio LES, imagine como deve ser frustrante para o paciente que a pulsoterapia e os imununossupressores que utilizou há alguns meses não "curaram" seu lúpus. Fui ensinado a explicar aos pacientes que a maioria das doenças da medicina têm controle, e não cura, e imediatamente explico o significado de cada um. Sempre gosto de citar o exemplo do câncer ao explicar a um hipertenso a diferença entre os termos: um conjunto de doenças que podem se apresentar tanto potencialmente letais e refratárias ao tratamento quanto potencialmente curáveis, dependendo de diversos fatores. Explico que o controle da hipertensão dele dependerá de mudanças de estilo de vida, de boa adesão aos medicamentos, e de que a maior probabilidade é de que necessitará de manter a terapia pelo resto de sua vida, e não apenas tomar o captopril quando tem cefaléia e seguir com uma circunferência abdominal de 120 cm. Por isso digo: "pressão alta não tem cura; tem tratamento e tem controle".
Cabe também o mérito científico do termo; aprendi que, não apenas por uma questão de comunicação devemos evitar o termo cura, como também o uso de cura no sentido de mero controle de doença é equivocado. Talvez explicar o tempo de sobrevida livre de doença seria uma forma mais apurada para se falar tanto na possibilidade de cura quanto de controle; no entanto, ainda defendo que "cura" me parece uma expressão forte para se usar no controle de doenças crônicas, ressaltando sempre que a não utilização do termo não visa subtrair a esperança dos pacientes, mas sim evitar os próprios erros de comunicação aqui discutidos.
Obrigado pelas leituras, Victor


Victor:

Estou ciente das dificuldades inerentes ao uso da palavra "cura" na comunicação com doentes e concordo com as observações que fez. Entretanto, penso que de alguma forma você não apreciou completamente o objetivo do artigo TEM CURA, DOUTOR?.

Cura não é uma expressão científica, é mitológica, por isso estudar ou debater "a cura das doenças" diz respeito à Filosofia, Filosofia da Linguagem, no máximo à Filosofia da Ciência; não à Medicina.
O significado mitológico de cura faz lembrar dos relatos bíblicos descrevendo a "cura" de doenças através de palavras, gestos ou poderes sobrenaturais, que faziam desaparecer as doenças e restituíam a saúde plena aos doentes beneficiados pelo processo.

Aparentemente, o doente que pergunta "tem cura?" pensa no significado mitológico, embora cada vez que supomos conhecer os pensamentos de alguém corremos o risco de incorrer em erros grosseiros. Sabendo disso, suponho que o verdadeiro significado da pergunta "tem cura, doutor?" é: "a doença irá desaparecer?", ou seja, é isso que o doente realmente quer saber mas, em vez de perguntar se a doença irá desaparecer, por problemas inerentes às limitações da linguagem, pergunta se tem cura, dando início à confusão.

Por outro lado, o médico que pensa a respeito da cura das doenças jamais pensará no sobrenatural, pois sabe que o objeto de trabalho da Medicina pertence ao mundo natural, onde está sujeito a leis físicas e químicas que regulam o funcionamento dos organismos vivos. Para a Medicina, "curar" uma doença significa oferecer o melhor tratamento disponível, pois não é ético prometer resultados, ou seja, prometer a cura.
Embora todo médico que trate de doentes deseje que seus pacientes melhorem, para a Medicina não importa que o resultado do tratamento médico seja o desaparecimento da doença pois o dever do médico é tratar a doença da melhor maneira possível, aguardar os melhores resultados do tratamento que faz e estar preparado para enfrentar as complicações e insucessos que possam ocorrer, sem esperar por mágicas ou milagres que façam a doença desaparecer de um momento para outro.
Portanto, o conflito latente entre o doente que pergunta "tem cura?", querendo perguntar se a doença irá desaparecer, e o médico que não pode dizer que irá por motivos éticos (se disser, estará prometendo um resultado) não se resolve com a explicação "não tem cura, mas tem tratamento e controle".

"Não tem cura, mas tem tratamento e controle", é a explicação usada pela maioria das escolas médicas, mas é apenas uma solução linguística para um dilema afetivo que não pode ser resolvido através da ciência empírica (baseada na experimentação controlada). Não acredito que a eficácia dessa expressão na comunicação com doentes tenha sido testada de alguma forma, por isso considero-a tão válida como a que utilizo, que começa com a afirmação oposta: "tem cura, mas a cura dessa doença é fazer o tratamento e esperar (ou torcer ou rezar) para que a doença desapareça; entretanto, ninguém sabe se irá ou não desaparecer como resultado do tratamento".

Na primeira explicação, a expressão "não tem cura" responde apenas ao pensamento mitológico do doente, ao mesmo tempo em que afirma qual será o resultado, enquanto a segunda parte, "tem controle e tratamento", diz respeito ao que o médico irá de fato fazer.
Na segunda explicação, "tem cura" também responde à pergunta mitológica do doente, mas sem entrar no campo mitológico; tem a única finalidade de dar esperança, sem prometer nenhum resultado. Entretanto, depois de afirmar que "tem cura", esclarece em seguida o que o médico realmente faz, da mesma maneira que na primeira resposta, além de convocar o doente a participar do processo (afinal, ele precisa seguir o tratamento).
Para a ciência empírica, realmente não acredito que faça diferença dizer "tem" ou "não tem" cura, pois a dúvida mitológica não é científica, portanto só pode ser respondida filosoficamente.

Filosoficamente, tenho a impressão de que afirmar que "tem cura" dá mais esperança a alguém do que afirmar que "não tem cura", mesmo se depois de dizer que "tem cura" forem apresentadas as limitações do tratamento científico. Acredito também que, de alguma forma, dizer que uma doença tem cura contribui para afastar o doente do pensamento mitológico implícito na afirmação categórica "não tem cura". Ao afastá-lo do mitológico, podemos aproximá-lo do pensamento científico pois acredito que pensar cientificamente é o que realmente ajuda quem precisa enfrentar uma doença.

Pessoalmente, por saber que o problema da cura é filosófico, evito ao máximo tocar no assunto. Entretanto, como os doentes não perguntam se tem tratamento ou se a doença irá desaparecer mas perguntam - e vão continuar perguntando - se "tem cura", é preciso estar preparado para responder ao questionamento mitológico.

Quando lidamos com problemas de filosofia e semântica, devemos recorrer aos dicionários para melhorar a exatidão dos significados e, ao fazer isso, somos surpreendidos ao ver que nos dicionários de Português não aparece o significado mitológico de cura (desaparecimento de uma doença) mas apenas o significado médico (tratamento de saúde). Parece que os lexicógrafos do país não dão importância à ideia de desaparecimento mágico e milagroso de uma doença como um significado aceitável de "cura"...

Ora, se ouvirmos a pergunta como médicos, sem nos preocuparmos em adivinhar o que o doente está querendo dizer, a pergunta "tem cura?" significa apenas "tem tratamento?"
Portanto, dizer "não tem cura, mas tem tratamento" é uma contradição, que surge justamente pela tentativa de tentar responder ao significado mitológico... o que não deveria ser feito.
Na prática, dizer "não tem cura" não faz nenhuma diferença para o diagnóstico e o tratamento, pois este será feito da mesma maneira, ainda que a resposta dada à pergunta seja afirmativa.

Não continuarei com a argumentação, que pode se estender infinitamente, pois tenho convicção de que, como todo problema filosófico, a questão da cura aceita várias soluções e cada profissional pode lidar com o assunto da maneira como julgar melhor, desde que os limites impostos pela lei e pela ética sejam respeitados e reconhecendo que as soluções provavelmente serão sempre diferentes para profissionais e doentes, justamente porque a palavra "cura" não é científica, ou seja, não tem um significado específico que possa ser aplicado a todos os fatos e situações mas, pelo contrário, varia conforme as circunstâncias do problema a ser definido.

O artigo TEM CURA, DOUTOR? - que é dirigido a pessoas leigas -, introduz os conflitos existentes na discussão "tem cura, não tem cura" não para esgotar o debate a respeito do assunto nos diferentes diagnósticos de cada especialidade médica mas apenas para denunciar a afirmação "reumatismo não tem cura", que é a regra da comunicação no país a respeito do mito "reumatismo".
Como "reumatismo" não é uma doença, é apenas um mito popular, não há razão para afirmar que "reumatismo não tem cura", como também não há razão para afirmar que "tem cura", como anunciam muitos charlatães e picaretas pela internet, e também como é ocasionalmente divulgado nos órgãos de comunicação tradicionais - não acredito que tenha sido o único a ouvir notícias espalhafatosas sobre "a cura do reumatismo" nos principais telejornais do país, ilustração convincente da ignorância endêmica a respeito do assunto existente nesse país.

Mas quando se fala de uma doença específica, como lupus sistêmico, por exemplo, não há razão para dizer que "não tem cura", pois há casos descritos de lupus sistêmico que desapareceram - portanto lupus sistêmico "tem cura", mesmo no sentido mitológico. Mas também há casos descritos de lupus sistêmico que foram fatais - portanto, alguns casos não podem ser "curados", no sentido mitológico, mas todos os casos podem ser tratados - "curados", no sentido científico.


Obs: A quem lê a afirmação "lupus sistêmico tem cura" e considera-a igual a "reumatismo tem cura", sugiro que leia o artigo REUMATISMO NO BRASIL - UM PROBLEMA DE COMUNICAÇÃO para entender a diferença. Sem essa compreensão, não é possível extrair qualquer significado da leitura do presente artigo.

Quando todos os casos de uma doença são reunidos para responder à pergunta "tem cura, doutor?", fica evidente que a resposta é "sim, tem cura", desde que quem responda limite-se a responder à pergunta genérica que foi formulada, sem entrar no mérito mitológico da questão.
Os problemas filosóficos da Medicina não são abordados no currículo das escolas médicas (pelo menos não eram no meu tempo), por isso os médicos devem descobrir por si mesmos como lidar com questões desse tipo.
Não espero que meus argumentos sejam convincentes na questão das doenças em particular, muito menos nos problemas relacionados com oncologia ou doenças infecciosas, áreas em que tenho pouco conhecimento, mas não tenho dúvida sobre qual deve ser a resposta do médico quando a pergunta for "reumatismo tem cura, doutor?"
Nesse caso, a única resposta honesta é:

- Que "reumatismo"? Você não tem "reumatismo" porque "reumatismo" não é uma doença, é apenas um mito popular, portanto não há motivo para perguntar se tem ou não tem cura.

- Mas então o que eu tenho?

- Você tem "tal doença" (diz o nome da doença) e "tal doença" tem cura. Há casos de pessoas que tiveram essa doença e, depois de algum tempo, a doença desapareceu, portanto tem cura. Mas ninguém pode saber se a sua doença irá desaparecer ou não. O que você deve fazer é seguir o tratamento e ao mesmo tempo desejar, rezar, torcer ou apenas esperar que a doença desapareça.



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