domingo, 23 de junho de 2013

POR QUE VOCÊ NÁO DEVE ACREDITAR QUE TEM UM QUADRO DE LUPUS?

LEIA O EBOOK REUMATISMOS NÃO EXISTEM

Contém capítulo especial sobre o FAN



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O DIAGNÓSTICO DE LUPUS SISTÊMICO - PARTE 1 - QUEDA DE CABELO NÃO É SINTOMA DE LUPUS SISTÊMICO 

O DIAGNÓSTICO DE LUPUS SISTÊMICO - PARTE 2 



A leitora Cibele publicou o seguinte comentário ao artigo  "NÃO É LUPUS" ou PARA QUE SERVE O EXAME FAN?

Olá, meu nome é Cibele, 31a. Há pelo menos 2 anos tenho tido muitas dores das costas, principalmente na região da lombar. A dor é diária, já me acostumei com ela. As vezes piora, nos últimos dias, muita dor nos joelhos e tornozelos, as vezes cotovelos. Já tive diagnóstico de inflamação de nervo ciático e com medicamente melhora, mas logo volta. Há 3 meses fui à ortopedista que fez o exame de raio x e informou que tenho uma leve escoliose, que não seria o causador das dores fortes que acabam irradiando para as pernas e ombros. Ela pediu o exame de perfil reumatológico e dois dos exames FAN deram reagentes 1/320. Ademais, meu índice de vitamina D deu deficiente, há meses sinto muito cansaço e desânimo, sem vontade de nada. Hoje vi uma matéria falando sobre lupus e vi a mancha asa de borboleta. Tenho uma mancha que já foi diagnosticada como rosácea (sem nenhum exame laboratorial, apenas clínico) e é exatamente um rash malar. Olhei algumas fotos, a mancha sempre está presente, as vezes fraca e as vezes muito forte... Considerando esse quadro, levando em conta que tomo anticoncepcional com estrogênio há anos e sempre tenho sangramentos na gengiva, estou equivocada em acreditar que tenho um quadro de lupus? Tenho reumato marcado para daqui 10 dias...


Sim, você está equivocada, Cibele.
Você não deveria acreditar que "tem um quadro de lupus" pois o doente não deve "acreditar", deve consultar um médico para receber o diagnóstico. Além disso, não vejo porque você não deveria acreditar no dermatologista que diagnosticou rosácea "sem nenhum exame laboratorial, apenas clínico".

FAN positivo 1:320 não significa lupus (leia o artigo FAN POSITIVO).
Rosácea não é lupus, mas causa FAN positivo.

Em um estudo com 101 pessoas com rosácea [Postep Derm Alergol 2013; XXX, 1: 1-5]
54 tinham título de FAN maior ou igual a 1:160;
24 tinham título 1 :160;
14 tinham título 1 : 320;
9 tinham título 1:640;
7 tinham título 1 : 1.280 ou maior

A principal manifestação clínica da rosácea é um rash malar (quem quiser conhecer a lesão, pode ver várias fotografias pesquisando na internet pela combinação dos termos de busca "rosåcea" e "fotos" e compará-las com as que aparecem com a combinação "rash malar", "lupus" e "fotos").
Para quem não conhece, o rash malar da rosácea é muito parecido com o do lupus sistêmico mas, para o dermatologista experiente, a diferenciação entre um e outro é simples, feita apenas pela observação atenta do próprio rash que, para olhos treinados, exibe características físicas visíveis que permitem facilmente o reconhecimento.
Sem necessidade de recorrer a exames de laboratório,  o dermatologista faz o diagnóstico de rosácea apenas pela observação atenta da lesão de pele, baseado no conhecimento técnico que possui a respeito do assunto.

Para a pessoa que acredita ter lupus porque tem um rash malar, ver uma fotografia do rash do lupus sistêmico e comparar com o que vê em si mesma ao espelho não é a maneira correta de suspeitar - e menos ainda de confirmar - que tem lupus, pois a semelhança aparente entre as duas lesões é enganadora.
Para o diagnóstico, a visualização de fotografias, assim como a descrição de sintomas, não substitui o exame físico feito pelo médico, por isso a suspeita de rosácea deve ser confirmada por um dermatologista e, a de lupus, por um reumatologista.

Alguém que apresente um rash malar e consulte clínicos gerais, geriatras, ortopedistas ou outros especialistas, tem grande chance de receber uma solicitação de FAN.
Considerando que a causa mais frequente do rash malar é rosácea e, como mostrado acima, mais da metade dos casos de rosácea apresentam FAN positivo, essa combinação abre a porta para uma iatrogênese danosa cometida pelos que, ao ver FAN positivo, afirmam imediatamente "é lupus".

A rosácea é a causa mais frequente do rash malar que piora com a exposição ao sol mas é curioso que pessoas com esse sintoma nunca pensam que a doença é rosácea, mas sempre pensam, sem razão, que é lupus.
Tal comportamento irracional não é explicado apenas pelo fato de rosácea ser um problema apenas estético enquanto lupus sistêmico pode ser uma doença fatal, pois a maioria das pessoas que apresentam rash malar e ouvem falar em lupus, imediatamente pensam que a doença é lupus, sem fazer a menor ideia do que seja rosácea e de que a lesão que causa na face é muito parecida com a lesão causada pelo lupus sistêmico e muito mais comum.

Para mim, há duas explicações para esse comportamento.
A primeira é a crença infundada no mito do exame de laboratório, que supostamente deveria, quando feito, responder à pergunta: "Qual é a doença?"
Nas doenças em que a causa é desconnhecida, como as doenças inflamatórias autoimunes, exames de laboratório não fazem diagnóstico, apenas orientam o raciocínio do médico para o diagnóstico correto.
O diagnóstico em si é uma concepção intelectual que se desenvolve na mente do médico como resultado da análise e síntese de todos os dados da história, do exame físico e dos exames de laboratório obtidos do doente.
Mas na população, inconscientemente, a crença infundada no mito do exame de laboratório, principalmente no mito do exame positivo, faz com que as pessoas, mesmo tranquilizadas repetidamente de que FAN positivo não significa lupus, continuem pensando que têm lupus porque o FAN é positivo.
Além disso, a crença no mito do exame de laboratório diminui cada vez mais a confiança da população nos diagnósticos feitos sem que o médico recorra a exames de laboratório, revelando a injusta e crescente desconfiança popular no método clínico (obter a história do doente e fazer o exame físico), que é o fundamento da prática médica.
Sem o método clínico (obter a história e fazer o exame físico), não há Medicina.
É o método clínico que dá sentido ao que vem depois da história e do exame físico, principalmente os resultados dos exames de laboratório.

A segunda explicação é mais complexa e baseia-se no reconhecimento de uma campanha de longo prazo, instituîda há mais de vinte anos, para diminuir a credibilidade do médico.
A campanha, baseada no aumento indiscriminado das faculdades de Medicina para aumentar o número de médicos disponíveis no mercado de trabalho, gradativamente resulta na formação de maior número de profissionais inadequadamente preparados, que parecem tornar-se mão de obra e prescritores cada vez mais baratos, incapazes de formular críticas aos tratamentos cada vez mais caros lançados pela indústria farmacêutica, que proliferaram curiosamente depois que a obrigação do Estado pagar por tais tratamentos foi inscrita na Constituição, uma vez que, individualmente, ninguém pode pagar por eles.

Foi nesse cenário que surgiram os profissionais que dizem "é lupus" quando recebem um resultado de FAN positivo feito como exame de rotina em quem não tem sintomas e, como consequência direta, surgiram os pacientes iatrogenizados que perambulam de médico em médico em busca de uma explicação para o FAN positivo, acreditando que têm lupus sem serem tranquilizados mesmo quando alguém consciente lhes diz que FAN positivo não significa lupus.

E ainda querem trazer médicos de outras nacionalidades para exercer a profissão no país sem precisar comprovar a qualificação...





2 comentários:

Augusto Leite disse...

Obrigado por me tranquilizar, Dr. Minha mãe apresentou um rash malar e também eritema em frente, queixo e dorso do nariz, recebendo diagnóstico de rosácea por um dermatologista. Mesmo sabendo que a lesão é bem característica, fiquei bem apreensivo, especialmente porque ela tem história familiar positiva (uma irmã faleceu de Lupus)e hoje se queixou de dor articular em punho.
Mesmo assim, não seria justo fazer uma investigação mais aprofundada visando descartar LES?

Dr. Luiz Claudio da Silva disse...

Augusto:
A sua dúvida não tem nada a ver com o que é justo, tem a ver com quem é o responsável pela investigação.
Pessoalmente, não recomendo a investigação porque não há necessidade, uma vez que a lesão de pele já foi diagnosticada, mas há reumatologistas que recomendam investigar mesmo assim. Por isso, a resposta à sua dúvida depende de quem você está consultando.